隨著國家醫(yī)保局對醫(yī)保基金監(jiān)管力度的不斷加強，一場覆蓋全國的醫(yī)保飛行檢查行動即將全面啟動。
全國醫(yī)保飛檢馬上開始 檢查范圍擴大 國家醫(yī)保局開展的2025年定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作已經開始，3月底前，各級醫(yī)保部門根據本地化的問題清單，組織轄區(qū)內所有定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，對2023-2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查自糾。 4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內定點醫(yī)藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。 今年定點醫(yī)藥機構自查自糾范圍更廣。 自查自糾的主體，從定點醫(yī)療機構一類主體，延伸至定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩類主體。定點醫(yī)療機構自查自糾的范圍，從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等6個領域，新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學3個領域。 國家醫(yī)保局公布的《定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單（2025版）》中，重復收費、串換項目、超標準收費多次被點出。 其中腫瘤類違規(guī)類型涉及重復收費、超標準收費、串換項目；麻醉類違規(guī)類型包括虛構醫(yī)藥服務項目、虛構醫(yī)藥服務項目或重復收費、重復收費、超標準收費、過度診療等；重癥醫(yī)學類違規(guī)類型涉及虛構醫(yī)藥服務項目、過度診療或虛構醫(yī)藥服務項目、重復收費、超標準收費、串換項目等。 《定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單（2025版）》中，將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算多次被點出，其余違規(guī)類型還包括虛構醫(yī)藥服務項目；誘導、協(xié)助虛假購藥、回流銷售等。 目前，河北、內蒙古、新疆、山西等地均已發(fā)布開展定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m行動的相關通知。 1月31日，河北省醫(yī)保局發(fā)布“河北開展定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m行動”。 1-3月是河北省定點醫(yī)藥機構自查自糾階段。市、縣級醫(yī)保部門要指導定點醫(yī)藥機構正確認識、扎實開展自查自糾，對清單指出的問題逐項核對，對診療行為、診療費用逐條分析，對自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題要一一對應到結算清單的具體明細。 4-12月，河北醫(yī)保部門抽查復查階段。國家、省醫(yī)療保障局將對定點醫(yī)藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。各市級醫(yī)療保障局可通過交叉互查等現(xiàn)場檢查方式同步落實抽查復查工作。 哈爾濱在2月5日-3月20日進行自查自糾，對轄區(qū)內所有定點醫(yī)療機構和零售藥店對照問題清單，對2023年1月至2024年12月醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查自糾。 哈爾濱要求2025年3月25日前，各定點醫(yī)藥機構應將開展自查自糾的情況形成自查自糾情況匯報，并及時將違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金按照相應賬戶返回。 監(jiān)管更細致 懲罰更嚴 今年的全國醫(yī)?；痫w檢懲罰更加嚴厲，對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構，一經查實，將堅決從重處理；對經反復動員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并按照有關要求，加強與紀檢監(jiān)察機關信息貫通。 同時對相關人員，按照《關于建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》，進行支付資格記分管理。 通過“駕照式記分”，引導相關人員全面落實定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度，當積分達到一定分值，暫?；蚪K止相關責任人員醫(yī)保支付資格和費用結算。 2025年醫(yī)保基金監(jiān)管呈從嚴趨勢。 國家監(jiān)察委員會關于整治群眾身邊不正之風和腐敗問題工作情況的報告提到，明年（2025年）部署開展鄉(xiāng)村振興資金使用監(jiān)管、醫(yī)?；鸸芾怼B(yǎng)老服務突出問題專項整治。 日前，全國醫(yī)療保障工作會議強調，2025年的醫(yī)保工作重點之一即加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。重點檢查基金赤字風險大和結算醫(yī)藥機構合規(guī)費用不及時、落實醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。構建大數(shù)據模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應用，深入開展定點醫(yī)藥機構自查自糾。 國家醫(yī)保局于今年1月1日起全面推進“碼上”嚴監(jiān)管，充分發(fā)揮藥品追溯碼數(shù)據價值，構建各類大數(shù)據模型，拓展監(jiān)管應用場景，對串換倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)?？?、偽造處方等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨殚_展精準打擊，加大處置力度。 同時，自今年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉“雙通道”藥品處方，不再接受紙質處方。 各地依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，部署應用醫(yī)保電子處方中心功能，連通醫(yī)保經辦機構、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店，確保電子處方順暢流轉。特殊情況需要延長紙質處方使用時間的，由統(tǒng)籌地區(qū)報省級醫(yī)保部門同意，并向國家醫(yī)保局備案，延長時間不超過3個月。醫(yī)保電子處方中心與智能監(jiān)管子系統(tǒng)有效銜接。 接下來，全國大醫(yī)院將被進一步監(jiān)管。
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