醫(yī)保基金結算是深化醫(yī)保支付制度改革、推動“三醫(yī)聯(lián)動”協(xié)同發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)。為緩解醫(yī)療機構資金周轉壓力，提升醫(yī)保基金使用效能，國家醫(yī)療保障局于1月印發(fā)《關于推進基本醫(yī)?；鸺磿r結算改革的通知》，明確提出“2025年實現(xiàn)80%統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保基金與定點醫(yī)藥機構即時結算，2026年覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)”的戰(zhàn)略目標。事實上，各地醫(yī)保部門此前已開始探索即時結算，通過制度創(chuàng)新、技術賦能和流程優(yōu)化，構建了多層次、差異化的即時結算體系，大幅縮短了結算時間。CDSreport發(fā)現(xiàn)，各地普遍對信息系統(tǒng)進行了升級和改造，成為推動即時結算改革的重要環(huán)節(jié)。
北京市醫(yī)療保障局率先探索分類支付機制，針對總額預算管理型醫(yī)療機構實行“按月預付+年度清算”模式，確保大型醫(yī)療機構資金穩(wěn)定性；對非總額預付機構則依托國家醫(yī)保信息平臺，推行“即申即結”實時結算機制，實現(xiàn)“申報—審核—撥付”全流程數(shù)字化閉環(huán)管理。通過“審支分離”與“智能審核”相結合，結算周期由傳統(tǒng)模式下的數(shù)周壓縮至平均5.79天，其中非預付機構最短可達1.35天。此舉不僅強化基金安全監(jiān)管，更為醫(yī)療機構提供持續(xù)穩(wěn)定的現(xiàn)金流支持，有效保障診療服務連續(xù)性。安徽：大數(shù)據(jù)加持將醫(yī)?；饟芨稌r限縮短至1天
安徽省自1月1日起實施“日撥付、月結算、年清算”三級結算體系，依托醫(yī)保信息平臺業(yè)務子系統(tǒng)，實時抓取出院患者結算數(shù)據(jù)，按60%比例自動預撥醫(yī)?；稹?/span>
通過改造醫(yī)保信息平臺內部關聯(lián)子系統(tǒng)、重構數(shù)據(jù)接口、開發(fā)“實時監(jiān)測”模塊等技術升級，日均處理3.4萬筆住院結算業(yè)務，撥付周期由60天大幅壓縮至1天。以2024年安徽省住院醫(yī)保基金支出額測算，將有170多億元醫(yī)?；鹛崆?～3個月支付給定點醫(yī)院。海南：依托省級結算平臺實現(xiàn)“次日到賬”
為解決傳統(tǒng)的“多對多”醫(yī)保費用結算模式帶來的不便，海南省致力完善基金結算垂直管理模式，構建快捷、便利的醫(yī)?；鸾y(tǒng)一結算創(chuàng)新機制，于2023年10月啟動醫(yī)保基金省級醫(yī)保中心統(tǒng)一結算支付。通過持續(xù)推動優(yōu)化結算模式、升級信息系統(tǒng)等多舉措改革，海南省在全省范圍建立起省醫(yī)保中心直接與醫(yī)院之間“一對多”的即時結算模式，實現(xiàn)了省級結算平臺撥付全省的職工醫(yī)療、居民醫(yī)療保險基金待遇和各類預付、清算資金，醫(yī)藥機構的回款周期從“一月一付”加快到申報后7天支付，由省中心依據(jù)“每月申報費用的90%”直接撥付給醫(yī)藥機構，經(jīng)辦效率和醫(yī)?；鸹乜钏俣却蠓嵘?。自2024年12月1日起，海南省醫(yī)保中心進一步推進及時結算工作，將支付給醫(yī)藥機構的預付資金撥款周期從實施初期的申報后7天撥付優(yōu)化調整為最快于申報后的次日撥付。陜西：推動醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算
陜西省于2024年11月印發(fā)《陜西省醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構藥品和醫(yī)用耗材貨款醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)在線直接結算實施方案》，要求集采藥品、耗材貨款由醫(yī)保經(jīng)辦機構直接支付至醫(yī)藥企業(yè)，并從醫(yī)療機構結算款中抵扣。這一改革舉措不僅簡化了結算流程，縮短了回款周期，更在保障醫(yī)?；鸢踩⑻嵘褂眯噬习l(fā)揮了關鍵作用。通過在線直接結算，醫(yī)保部門能實時監(jiān)控數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為，確保基金安全。天津：集中帶量采購中選藥品和醫(yī)用耗材貨款直接結算
天津市自2020年7月起率先實施了醫(yī)?；鹬苯咏Y算集中帶量采購中選藥品和醫(yī)用耗材貨款工作，自工作啟動以來，市醫(yī)保局緊緊圍繞整體決策部署，全力推動醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展，切實提升醫(yī)?；鹗褂眯?，促進醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。截至2023年底，納入醫(yī)保基金直接結算的醫(yī)療機構751家，支付203家醫(yī)藥企業(yè)貨款共計23.33億元。江西：落實醫(yī)?；鹋c集采中選企業(yè)直接結算
江西醫(yī)保局積極落實醫(yī)保基金與中選企業(yè)直接結算政策，通過周轉金直接預付貨款和醫(yī)院回款的結算模式，推動解決醫(yī)藥企業(yè)“回款難、回款慢”問題。截至2024年6月，全省累計為3175家配送企業(yè)直接結算155.8億元；其中今年上半年為2787家配送企業(yè)直接結算42.7億元，貨款結算周期從原來的6個月左右縮減為30天左右。廣西：通過醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一代收代付
廣西依托省級醫(yī)保信息平臺招采子系統(tǒng)，將集采藥品、醫(yī)用耗材貨款納入統(tǒng)一線上結算。2024年8月起全面實施集采耗材線上結算，目前醫(yī)用耗材結算金額達2159萬元，回款周期嚴格控制在30天內。通過“預付40%+驗收后代付”模式，實現(xiàn)資金閉環(huán)管理，推動醫(yī)療機構、配送企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)三方協(xié)同高效運作。內蒙古：打造“醫(yī)企銀直聯(lián)”業(yè)財一體化直接結算模式
內蒙古打造了醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)“醫(yī)企銀直聯(lián)”業(yè)財一體化直接結算模式，建立集采藥品耗材醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算機制，由自治區(qū)醫(yī)藥采購中心統(tǒng)一結算賬戶直接支付集采藥品耗材貨款。集采中選藥品在交貨驗收合格之日30天內回款，集采中選耗材在交貨驗收合格次月底前回款，提升藥耗貨款支付效率，降低醫(yī)藥企業(yè)交易成本，助推醫(yī)藥市場良性循環(huán)。2024年1-6月，累計為164家集采中選藥品配送企業(yè)和274家集采中選耗材配送企業(yè)分別直接結算貨款43億元、1.6億元。自2024年11月國家醫(yī)保局提出“創(chuàng)新醫(yī)保基金結算方式，探索構建以直接結算、即時結算、同步結算為基礎的醫(yī)保科學結算體系”以來，廈門市醫(yī)保局充分發(fā)揮國家統(tǒng)一醫(yī)保平臺優(yōu)勢，僅用20天就完成了即時結算流程梳理、方案制定與系統(tǒng)建設，實現(xiàn)醫(yī)保基金撥付的“按日對賬、按需申報、當日到賬”，并將即時結算資金覆蓋門診、住院、生育醫(yī)療、救助與藥店購藥費用，極大提升機構回款效率，為定點醫(yī)藥機構運行及時持續(xù)注入流動資金。目前，廈門市已經(jīng)實現(xiàn)全市2000余家定點醫(yī)藥機構均接入即時結算系統(tǒng)，全面實現(xiàn)醫(yī)藥機構及醫(yī)?；鸺磿r結算兩個“全覆蓋”。
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