醫(yī)保結(jié)算效率是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)和患者體驗(yàn)的核心影響因素。為深化醫(yī)?；鸾Y(jié)算改革，國(guó)家醫(yī)保局已錨定目標(biāo)：2025年全國(guó)80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算，2026年全面覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)。8月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，以11條標(biāo)準(zhǔn)化流程規(guī)范指導(dǎo)開展各地醫(yī)保基金結(jié)算業(yè)務(wù)。
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局消息，截至2025年5月6日，全國(guó)啟動(dòng)即時(shí)結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)達(dá)到300個(gè)，占全國(guó)統(tǒng)籌地區(qū)的77%，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)36.18萬家。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革的通知》提出的三種核心模式（優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算、逐筆申報(bào)撥付、按月預(yù)撥），各省根據(jù)自身情況，通過流程再造、技術(shù)賦能和機(jī)制創(chuàng)新，形成了差異化的實(shí)踐方案，并走出了獨(dú)具特色的改革路徑。CDSreport根據(jù)目前已披露的信息，整理了2025年以來各省醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革經(jīng)驗(yàn)，供讀者學(xué)習(xí)借鑒。北京：“智能+人工”構(gòu)建科學(xué)審核監(jiān)管體系
為保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康平穩(wěn)運(yùn)營(yíng)，北京市對(duì)醫(yī)保基金發(fā)生規(guī)模較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付管理，醫(yī)保基金按月預(yù)撥，即每月醫(yī)保提前將基金撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，緩解醫(yī)院資金墊付壓力。北京市對(duì)于非總額預(yù)付管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算，即在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)藥服務(wù)后，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，隨時(shí)向醫(yī)保部門申報(bào)，醫(yī)保部門收到申報(bào)后，即時(shí)結(jié)算醫(yī)?；?。在加快醫(yī)保基金撥付的同時(shí)，北京市依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)“醫(yī)療保障智能監(jiān)管”模塊，深入挖掘、高效使用海量醫(yī)保審核數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)保相關(guān)政策、臨床診療規(guī)范和日常審核經(jīng)驗(yàn)，逐步梳理論證出北京市醫(yī)療保障基金智能審核規(guī)則庫，構(gòu)建起“智能審核與人工抽查相結(jié)合”的日常審核體系。對(duì)于醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)藥費(fèi)用通過智能審核的方式進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)審核；同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從醫(yī)療類別、人員類別、醫(yī)保項(xiàng)目、醫(yī)藥費(fèi)用金額等多維度對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用進(jìn)行抽查，大大提高了審核效率。河北：以改革“加減法”帶動(dòng)機(jī)構(gòu)活力“乘法”
河北省將醫(yī)?；饘徍藫芨读鞒逃稍瓉淼摹霸陆Y(jié)算、年清算”，調(diào)整為“系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)賬審核按比例日撥付、月度小清算、年清算”新模式。這一“做減法”的新模式實(shí)現(xiàn)了結(jié)算效率階梯式跨越。同時(shí)，河北省醫(yī)保局依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，以智能化手段為支撐，暢通即時(shí)結(jié)算實(shí)現(xiàn)路徑，加強(qiáng)基金審核監(jiān)控，建立基金支出防線，為基金安全支出做“加法”。河北省醫(yī)療保障局以即時(shí)結(jié)算改革的“加減法”，帶來醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)行活力增長(zhǎng)的“乘法”效應(yīng)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過加強(qiáng)內(nèi)部管理、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步提升參保群眾就醫(yī)體驗(yàn)感和獲得感。陜西：以信息平臺(tái)為支撐創(chuàng)新經(jīng)辦流程
陜西省積極貫徹國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革統(tǒng)一部署，結(jié)合實(shí)際制定實(shí)施方案，明確了改革目標(biāo)、路徑和時(shí)間表，創(chuàng)新提出了“靈活申報(bào)周期”與“預(yù)結(jié)算+月度扣減”經(jīng)辦流程；全省各級(jí)醫(yī)保部門緊密協(xié)作，凝心聚力，克服重重困難，積極推進(jìn)改革任務(wù)落地落實(shí)；全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)為改革提供了強(qiáng)大的技術(shù)支撐和保障。目前，陜西省12個(gè)統(tǒng)籌區(qū)均實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革任務(wù)落地，開通即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)136家，已撥付基金1.97億元。遼寧：依托國(guó)家平臺(tái)保障“業(yè)務(wù)流”“信息流”和“資金流”
為切實(shí)推進(jìn)即時(shí)結(jié)算改革工作，遼寧省出臺(tái)《遼寧省醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革實(shí)施方案》，明確全省以“優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式，壓縮月結(jié)算時(shí)長(zhǎng)”為基礎(chǔ)，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地醫(yī)保基金運(yùn)行狀況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革意愿，向“按日撥付，按月結(jié)算”或“月初預(yù)撥，按月結(jié)算”過渡，并于今年2月實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革統(tǒng)籌地區(qū)“全覆蓋”。其中，各統(tǒng)籌地區(qū)堅(jiān)持“服務(wù)最優(yōu)化，改動(dòng)最小化，安全最大化”原則，依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)優(yōu)化升級(jí)“業(yè)務(wù)流”，暢通數(shù)據(jù)跑路“信息流”，完善業(yè)財(cái)一體化醫(yī)銀系統(tǒng)撥付“資金流”，實(shí)現(xiàn)智能審核“日審、日清”，確保基金撥付安全、高效、合規(guī)。各統(tǒng)籌地區(qū)持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦流程，全面壓縮撥付時(shí)間，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，撥付日期縮短至10～15個(gè)工作日，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)真正告別“墊資長(zhǎng)跑”。截至3月底，全省累計(jì)即時(shí)結(jié)算5590萬人次，基金撥付133.3億元。浙江：全面推行“日結(jié)算、月核算、年清算”
隨著《浙江省醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革實(shí)施方案（試行）》印發(fā)，以省域?yàn)閱挝蝗嫱崎_“日結(jié)算、月核算、年清算”結(jié)算改革，全省醫(yī)保結(jié)算模式開啟新一輪的大變革。自3月實(shí)施以來，全省各級(jí)醫(yī)保部門已向100家醫(yī)療機(jī)構(gòu)高效撥付“日結(jié)算”金額9.01億元，醫(yī)保結(jié)算單據(jù)累計(jì)344.4萬份，日均撥付金額達(dá)0.45億元，醫(yī)?；饟芨吨芷趶囊酝骄?0個(gè)工作日壓縮至結(jié)算數(shù)據(jù)上傳后次日撥付，真正實(shí)現(xiàn)“當(dāng)天結(jié)算、次日到賬”。吉林：以“流程再造+技術(shù)賦能”重構(gòu)結(jié)算體系
吉林省醫(yī)保局通過“流程再造+技術(shù)賦能”雙輪驅(qū)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)結(jié)算體系重構(gòu)：月結(jié)周期壓縮三分之一：審核撥付時(shí)限從30個(gè)工作日縮短至20天內(nèi)，截至7月底已完成結(jié)算6400萬人次、金額150億元；實(shí)行“日撥付”：7月11日上線的即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)每日產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用次日直達(dá)賬戶，資金周轉(zhuǎn)效率提升超30倍。目前全省日撥付資金已突破3100萬元。按照規(guī)劃，2026年將全面推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店100%覆蓋。湖北：實(shí)現(xiàn)結(jié)算系統(tǒng)“無痛升級(jí)”
湖北省醫(yī)保局對(duì)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行了全流程優(yōu)化，通過技術(shù)改造，實(shí)現(xiàn)當(dāng)日醫(yī)療費(fèi)用自動(dòng)匯總、次日醫(yī)保資金直達(dá)醫(yī)院賬戶。整個(gè)過程無需醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)自有系統(tǒng)進(jìn)行任何改造，真正實(shí)現(xiàn)了“無痛升級(jí)”。截至5月，湖北省已全面推行即時(shí)結(jié)算，目前共撥付了7.3億元即時(shí)結(jié)算的醫(yī)?；?。福建：“壓縮周期+增加頻次”緩解定點(diǎn)機(jī)構(gòu)壓力
為破解醫(yī)保基金結(jié)算滯后難題，福建省醫(yī)保部門深化改革，推出“日申報(bào)+即時(shí)撥付”新模式。福建省結(jié)合廈門試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，在“月結(jié)算、年清算”基礎(chǔ)上增加日申報(bào)服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可對(duì)日對(duì)賬后的費(fèi)用即時(shí)申報(bào)，醫(yī)保部門按60%～80%比例生成匯總款，審批后3個(gè)工作日內(nèi)撥付，資金周轉(zhuǎn)周期大幅縮短。此次改革覆蓋全省11個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，涵蓋門診、住院、生育、藥店購藥等全場(chǎng)景，同步接入職工醫(yī)保與居民醫(yī)保基金。通過“壓縮周期+增加頻次”雙管齊下，福建省醫(yī)保結(jié)算效率顯著提升，有效緩解定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金壓力。河南：在所有統(tǒng)籌區(qū)推行“三統(tǒng)一”模式
河南省日前印發(fā)醫(yī)?；鸺皶r(shí)結(jié)算工作實(shí)施方案，全省統(tǒng)一及時(shí)結(jié)算實(shí)施路徑，即在原有月結(jié)算、年度清算流程基礎(chǔ)上將月批量申報(bào)撥付提速至周日，醫(yī)?；饟芨稌r(shí)限由通常的60天左右壓縮至最快一天，醫(yī)?；鸹乜钪芷诖蠓s短。同時(shí)，河南推行“三統(tǒng)一”模式（統(tǒng)一實(shí)施路徑、系統(tǒng)改造、結(jié)算流程），允許醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主選擇當(dāng)日結(jié)、隔日結(jié)或按周結(jié)，住院費(fèi)用按70%比例即時(shí)撥付，門診和藥店費(fèi)用“即申即審即撥”。目前，全省所有統(tǒng)籌區(qū)即時(shí)結(jié)算功能模塊上線運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)即時(shí)結(jié)算。山東：醫(yī)保基金結(jié)算按下“加速鍵”
今年1月起，山東全面啟動(dòng)醫(yī)?；鹋c醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算改革，在給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提前撥付資金的基礎(chǔ)上，把原本一個(gè)多月的結(jié)算周期壓縮到15個(gè)工作日以內(nèi)，減輕了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的資金壓力。3月，實(shí)現(xiàn)了全省醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算全覆蓋；截至5月底，已向3.3萬多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付資金，助力醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提升服務(wù)，更好地滿足廣大群眾就醫(yī)需求。2025年以來，安徽省醫(yī)保局實(shí)施醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算，創(chuàng)新“日撥付、月結(jié)算、年清算”的醫(yī)保基金結(jié)算機(jī)制。患者辦理出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)保信息平臺(tái)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)實(shí)時(shí)抓取醫(yī)保結(jié)算信息，自動(dòng)按醫(yī)?；鹬Ц督痤~的60%予以撥付。實(shí)施后，醫(yī)?；饟芨稌r(shí)限從通常的60天左右壓縮至1天，極大地提高了資金使用效率。據(jù)測(cè)算，以2024年全省住院醫(yī)?；鹬С鲱~計(jì)算，將有170多億元醫(yī)?；鹛崆?～3個(gè)月支付給定點(diǎn)醫(yī)院。
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