醫(yī)保結(jié)算效率是醫(yī)療機構(gòu)運營和患者體驗的核心影響因素。為深化醫(yī)?；鸾Y(jié)算改革，國家醫(yī)保局已錨定目標：2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算，2026年全面覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)。8月，國家醫(yī)保局印發(fā)《基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，以11條標準化流程規(guī)范指導開展各地醫(yī)?；鸾Y(jié)算業(yè)務(wù)。
據(jù)國家醫(yī)保局消息，截至2025年5月6日，全國啟動即時結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)達到300個，占全國統(tǒng)籌地區(qū)的77%，覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)36.18萬家。根據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于推進基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革的通知》提出的三種核心模式（優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算、逐筆申報撥付、按月預撥），各省根據(jù)自身情況，通過流程再造、技術(shù)賦能和機制創(chuàng)新，形成了差異化的實踐方案，并走出了獨具特色的改革路徑。CDSreport根據(jù)目前已披露的信息，整理了2025年以來各省醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革經(jīng)驗，供讀者學習借鑒。北京：“智能+人工”構(gòu)建科學審核監(jiān)管體系
為保障醫(yī)療機構(gòu)健康平穩(wěn)運營，北京市對醫(yī)?；鸢l(fā)生規(guī)模較大的醫(yī)療機構(gòu)實行總額預付管理，醫(yī)?；鸢丛骂A撥，即每月醫(yī)保提前將基金撥付給醫(yī)療機構(gòu)，緩解醫(yī)院資金墊付壓力。北京市對于非總額預付管理的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行據(jù)實結(jié)算，即在醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)藥服務(wù)后，根據(jù)實際發(fā)生的費用，隨時向醫(yī)保部門申報，醫(yī)保部門收到申報后，即時結(jié)算醫(yī)保基金。在加快醫(yī)?；饟芨兜耐瑫r，北京市依托國家醫(yī)保信息平臺“醫(yī)療保障智能監(jiān)管”模塊，深入挖掘、高效使用海量醫(yī)保審核數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)保相關(guān)政策、臨床診療規(guī)范和日常審核經(jīng)驗，逐步梳理論證出北京市醫(yī)療保障基金智能審核規(guī)則庫，構(gòu)建起“智能審核與人工抽查相結(jié)合”的日常審核體系。對于醫(yī)藥機構(gòu)申報的醫(yī)藥費用通過智能審核的方式進行系統(tǒng)自動審核；同時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從醫(yī)療類別、人員類別、醫(yī)保項目、醫(yī)藥費用金額等多維度對醫(yī)藥機構(gòu)的費用進行抽查，大大提高了審核效率。河北：以改革“加減法”帶動機構(gòu)活力“乘法”
河北省將醫(yī)?；饘徍藫芨读鞒逃稍瓉淼摹霸陆Y(jié)算、年清算”，調(diào)整為“系統(tǒng)自動對賬審核按比例日撥付、月度小清算、年清算”新模式。這一“做減法”的新模式實現(xiàn)了結(jié)算效率階梯式跨越。同時，河北省醫(yī)保局依托國家醫(yī)保信息平臺，以智能化手段為支撐，暢通即時結(jié)算實現(xiàn)路徑，加強基金審核監(jiān)控，建立基金支出防線，為基金安全支出做“加法”。河北省醫(yī)療保障局以即時結(jié)算改革的“加減法”，帶來醫(yī)藥機構(gòu)運行活力增長的“乘法”效應(yīng)，醫(yī)藥機構(gòu)通過加強內(nèi)部管理、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，進一步提升參保群眾就醫(yī)體驗感和獲得感。陜西：以信息平臺為支撐創(chuàng)新經(jīng)辦流程
陜西省積極貫徹國家醫(yī)保局醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革統(tǒng)一部署，結(jié)合實際制定實施方案，明確了改革目標、路徑和時間表，創(chuàng)新提出了“靈活申報周期”與“預結(jié)算+月度扣減”經(jīng)辦流程；全省各級醫(yī)保部門緊密協(xié)作，凝心聚力，克服重重困難，積極推進改革任務(wù)落地落實；全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺為改革提供了強大的技術(shù)支撐和保障。目前，陜西省12個統(tǒng)籌區(qū)均實現(xiàn)了醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革任務(wù)落地，開通即時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)136家，已撥付基金1.97億元。遼寧：依托國家平臺保障“業(yè)務(wù)流”“信息流”和“資金流”
為切實推進即時結(jié)算改革工作，遼寧省出臺《遼寧省醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革實施方案》，明確全省以“優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式，壓縮月結(jié)算時長”為基礎(chǔ)，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地醫(yī)?；疬\行狀況和醫(yī)療機構(gòu)改革意愿，向“按日撥付，按月結(jié)算”或“月初預撥，按月結(jié)算”過渡，并于今年2月實現(xiàn)了醫(yī)保基金即時結(jié)算改革統(tǒng)籌地區(qū)“全覆蓋”。其中，各統(tǒng)籌地區(qū)堅持“服務(wù)最優(yōu)化，改動最小化，安全最大化”原則，依托國家醫(yī)保信息平臺優(yōu)化升級“業(yè)務(wù)流”，暢通數(shù)據(jù)跑路“信息流”，完善業(yè)財一體化醫(yī)銀系統(tǒng)撥付“資金流”，實現(xiàn)智能審核“日審、日清”，確?；饟芨栋踩⒏咝?、合規(guī)。各統(tǒng)籌地區(qū)持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦流程，全面壓縮撥付時間，實現(xiàn)即時結(jié)算，撥付日期縮短至10～15個工作日，定點醫(yī)藥機構(gòu)真正告別“墊資長跑”。截至3月底，全省累計即時結(jié)算5590萬人次，基金撥付133.3億元。浙江：全面推行“日結(jié)算、月核算、年清算”
隨著《浙江省醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革實施方案（試行）》印發(fā)，以省域為單位全面推開“日結(jié)算、月核算、年清算”結(jié)算改革，全省醫(yī)保結(jié)算模式開啟新一輪的大變革。自3月實施以來，全省各級醫(yī)保部門已向100家醫(yī)療機構(gòu)高效撥付“日結(jié)算”金額9.01億元，醫(yī)保結(jié)算單據(jù)累計344.4萬份，日均撥付金額達0.45億元，醫(yī)?；饟芨吨芷趶囊酝骄?0個工作日壓縮至結(jié)算數(shù)據(jù)上傳后次日撥付，真正實現(xiàn)“當天結(jié)算、次日到賬”。吉林：以“流程再造+技術(shù)賦能”重構(gòu)結(jié)算體系
吉林省醫(yī)保局通過“流程再造+技術(shù)賦能”雙輪驅(qū)動，實現(xiàn)結(jié)算體系重構(gòu)：月結(jié)周期壓縮三分之一：審核撥付時限從30個工作日縮短至20天內(nèi)，截至7月底已完成結(jié)算6400萬人次、金額150億元；實行“日撥付”：7月11日上線的即時結(jié)算系統(tǒng)，使醫(yī)療機構(gòu)每日產(chǎn)生的醫(yī)保費用次日直達賬戶，資金周轉(zhuǎn)效率提升超30倍。目前全省日撥付資金已突破3100萬元。按照規(guī)劃，2026年將全面推進，實現(xiàn)符合條件的定點醫(yī)院、定點藥店100%覆蓋。湖北：實現(xiàn)結(jié)算系統(tǒng)“無痛升級”
湖北省醫(yī)保局對醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進行了全流程優(yōu)化，通過技術(shù)改造，實現(xiàn)當日醫(yī)療費用自動匯總、次日醫(yī)保資金直達醫(yī)院賬戶。整個過程無需醫(yī)療機構(gòu)對自有系統(tǒng)進行任何改造，真正實現(xiàn)了“無痛升級”。截至5月，湖北省已全面推行即時結(jié)算，目前共撥付了7.3億元即時結(jié)算的醫(yī)?；?。福建：“壓縮周期+增加頻次”緩解定點機構(gòu)壓力
為破解醫(yī)保基金結(jié)算滯后難題，福建省醫(yī)保部門深化改革，推出“日申報+即時撥付”新模式。福建省結(jié)合廈門試點經(jīng)驗，在“月結(jié)算、年清算”基礎(chǔ)上增加日申報服務(wù)。定點醫(yī)藥機構(gòu)可對日對賬后的費用即時申報，醫(yī)保部門按60%～80%比例生成匯總款，審批后3個工作日內(nèi)撥付，資金周轉(zhuǎn)周期大幅縮短。此次改革覆蓋全省11個統(tǒng)籌區(qū)，涵蓋門診、住院、生育、藥店購藥等全場景，同步接入職工醫(yī)保與居民醫(yī)?；?。通過“壓縮周期+增加頻次”雙管齊下，福建省醫(yī)保結(jié)算效率顯著提升，有效緩解定點醫(yī)藥機構(gòu)資金壓力。河南：在所有統(tǒng)籌區(qū)推行“三統(tǒng)一”模式
河南省日前印發(fā)醫(yī)?；鸺皶r結(jié)算工作實施方案，全省統(tǒng)一及時結(jié)算實施路徑，即在原有月結(jié)算、年度清算流程基礎(chǔ)上將月批量申報撥付提速至周日，醫(yī)保基金撥付時限由通常的60天左右壓縮至最快一天，醫(yī)保基金回款周期大幅縮短。同時，河南推行“三統(tǒng)一”模式（統(tǒng)一實施路徑、系統(tǒng)改造、結(jié)算流程），允許醫(yī)藥機構(gòu)自主選擇當日結(jié)、隔日結(jié)或按周結(jié)，住院費用按70%比例即時撥付，門診和藥店費用“即申即審即撥”。目前，全省所有統(tǒng)籌區(qū)即時結(jié)算功能模塊上線運行，實現(xiàn)實際付費即時結(jié)算。山東：醫(yī)?；鸾Y(jié)算按下“加速鍵”
今年1月起，山東全面啟動醫(yī)保基金與醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算改革，在給定點醫(yī)藥機構(gòu)提前撥付資金的基礎(chǔ)上，把原本一個多月的結(jié)算周期壓縮到15個工作日以內(nèi)，減輕了醫(yī)藥機構(gòu)的資金壓力。3月，實現(xiàn)了全省醫(yī)保基金即時結(jié)算全覆蓋；截至5月底，已向3.3萬多家定點醫(yī)藥機構(gòu)撥付資金，助力醫(yī)藥機構(gòu)提升服務(wù)，更好地滿足廣大群眾就醫(yī)需求。2025年以來，安徽省醫(yī)保局實施醫(yī)?；饘︶t(yī)院即時結(jié)算，創(chuàng)新“日撥付、月結(jié)算、年清算”的醫(yī)保基金結(jié)算機制?；颊咿k理出院結(jié)算時，醫(yī)保信息平臺業(yè)務(wù)子系統(tǒng)實時抓取醫(yī)保結(jié)算信息，自動按醫(yī)?；鹬Ц督痤~的60%予以撥付。實施后，醫(yī)保基金撥付時限從通常的60天左右壓縮至1天，極大地提高了資金使用效率。據(jù)測算，以2024年全省住院醫(yī)?；鹬С鲱~計算，將有170多億元醫(yī)?；鹛崆?～3個月支付給定點醫(yī)院。
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