三明“541”政策是否會(huì)成為醫(yī)院改革大趨勢？
國家衛(wèi)健委今年以來在多個(gè)城市先后召開了六場以“推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)”為主題的新聞發(fā)布會(huì)。發(fā)布會(huì)上曾明確，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)務(wù)人員薪酬等重點(diǎn)改革將“指導(dǎo)其他省份每年選擇2至3個(gè)地區(qū)為重點(diǎn)來推廣三明經(jīng)驗(yàn)，5年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全覆蓋”。
為什么要推三明醫(yī)改？ 三明為什么要推年薪制？ 大的層面，我們?cè)谌珖秶鷥?nèi)推行藥品零加成后以為能夠讓醫(yī)療回歸公益性，但是發(fā)現(xiàn)，藥品收入切斷后，醫(yī)院還是要生存，提升醫(yī)療服務(wù)患者價(jià)格麻煩，于是意愿選擇提升檢驗(yàn)檢查收入占比，本質(zhì)上還是沒有破除醫(yī)院的逐利機(jī)制，醫(yī)生的收入只要與門診量、手術(shù)量、總收入等相關(guān)，醫(yī)院總會(huì)找到新的代替點(diǎn)。 而三明的成功就在于2021年的再次進(jìn)化，他們探索實(shí)行崗位年薪制改革切斷了醫(yī)生的收入與藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)、患者總花費(fèi)之間的關(guān)系。當(dāng)然三明也借鑒了國外梅奧等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成功經(jīng)驗(yàn)，給醫(yī)生一個(gè)相對(duì)較高的收入水平，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)制造病人的沖動(dòng)，減輕醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)激勵(lì)他們提高自己的業(yè)務(wù)水平和工作表現(xiàn)，從而提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。 黨的二十屆三中全會(huì)也明確提出，要建立以醫(yī)療服務(wù)為主導(dǎo)的收費(fèi)機(jī)制。 2023年，薪酬改革全面推動(dòng)，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》在“深化公立醫(yī)院薪酬制度改革”的要求中強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。探索實(shí)行公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人年薪制。今年開始連續(xù)召開多場發(fā)布會(huì)在全國范圍內(nèi)推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)及薪酬改革。 就在12月12日在新聞發(fā)布會(huì)上明確提到，將推進(jìn)薪酬制度改革，注重固定薪酬占比、醫(yī)院內(nèi)部、不同級(jí)別醫(yī)院“三個(gè)結(jié)構(gòu)”平衡，市、區(qū)兩級(jí)公立醫(yī)院人員平均薪酬差距縮小至5%以內(nèi)，并不斷提高薪酬固定收入部分的占比。 目前推行的提高固定收入占比更多的是向全面“年薪制”的一種過渡。 隨著推廣三明醫(yī)改的熱度持續(xù)上升，多家媒體報(bào)道了三明出臺(tái)的“541”政策。 其中表示，在薪酬分配中要按系列劃分全院工資，醫(yī)生（技師）群體占全院年薪發(fā)放總額的50%左右；護(hù)理、藥劑群體占全院年薪發(fā)放總額的40%左右（其中護(hù)理團(tuán)隊(duì)占36%左右，藥劑團(tuán)隊(duì)占4%左右）；行政后勤群體占全院年薪發(fā)放總額的10%左右。 什么是541薪酬占比劃分？ 三明市衛(wèi)健委曾發(fā)布《尤溪縣總醫(yī)院：以全員目標(biāo)年薪工分制延伸三明薪酬改革最后一公里》一文，提出了全員目標(biāo)年薪工分制，即在已實(shí)行醫(yī)生（技師）年薪制的基礎(chǔ)上，對(duì)全院在職在崗的護(hù)理、藥劑、行政后勤人員全部納入目標(biāo)年薪管理，并通過工分制考核計(jì)算來實(shí)現(xiàn)。 據(jù)悉，目標(biāo)年薪由基礎(chǔ)年薪和績效年薪兩部分構(gòu)成，基礎(chǔ)年薪通過定性工分（35%）兌現(xiàn)，績效年薪通過工作量工分（65%）和獎(jiǎng)懲工分考核兌現(xiàn)。具體來說，定性工分（占全院工資總額35%）包括了職稱、工齡、職務(wù)；定量工分（占全院工資總額65%）按照醫(yī)生、護(hù)理及醫(yī)技、藥劑、行政等不同崗位制定；獎(jiǎng)懲工分包括了院級(jí)兩級(jí)成本核算、患者滿意度、醫(yī)療糾紛等。 按系列劃分全院工資總額。醫(yī)生（技師）占全院工資發(fā)放總額的50%左右，其中醫(yī)技系列占9.5%左右，其他人員占10%左右；護(hù)理、藥劑占全院年薪發(fā)放總額的40%左右，其中護(hù)理團(tuán)隊(duì)占36%左右，藥劑團(tuán)隊(duì)占4%左右；行政后勤占全院年薪發(fā)放總額的10%左右。值得注意的是，各系列工資總額分配比例一年一調(diào)。 文中提到“工資總額5:4:1的分配比例和醫(yī)生、護(hù)士和行政后勤人員的最高年薪限定，使醫(yī)院內(nèi)部分配機(jī)制得以優(yōu)化。541工資總額分配比例和醫(yī)生、護(hù)士和行政后勤人員的最高年薪限定，體現(xiàn)了績效薪酬向臨床一線傾斜的原則，有效保障了醫(yī)院內(nèi)部各系列人員的薪酬平衡，同時(shí)有利于各崗位最大限度地消化科室工作量，縮減人員開支，節(jié)約運(yùn)行成本。” 除了上述提到的5:4:1薪酬分配制度外，文章中還透露了不少關(guān)于“編內(nèi)編外”“同工同酬”“大鍋飯問題”的關(guān)鍵訊號(hào)： 該模式打破了檔案工資制度，有利于實(shí)現(xiàn)同工同酬。實(shí)行“全員目標(biāo)年薪工分制”后，檔案工資和績效獎(jiǎng)金一并記入工分制年薪重新分配，打破了原有的檔案工資制度，突破了人事編制與聘用的界限，有利于實(shí)現(xiàn)同工同酬，調(diào)動(dòng)職工工作積極性。 三明醫(yī)改的年薪核定究竟怎么定？ 根據(jù)政府官方文件以及目前公開的醫(yī)院內(nèi)部文件，三明醫(yī)改的年薪核定大概有三個(gè)步驟：核定醫(yī)院工資總量、確定醫(yī)院內(nèi)部分配方案、計(jì)算到個(gè)人。 對(duì)于醫(yī)院工資總量的額度，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)由政府統(tǒng)一制定。醫(yī)院工資總量大概由當(dāng)年度工資總額、按疾病診斷相關(guān)分組績效考核獎(jiǎng)勵(lì)資金、慢性病一體化管理績效考核獎(jiǎng)勵(lì)資金和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收入等4個(gè)部分構(gòu)成。核定后的醫(yī)院工資總額要分給醫(yī)院的職工，包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、技師 、藥師 、護(hù)師和行政后勤人員等。 在實(shí)際核定中，政府會(huì)先根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的人數(shù)和職稱，按“目標(biāo)薪酬”核定一個(gè)“預(yù)發(fā)放工資總量”，每個(gè)月先按職稱預(yù)發(fā)，年底計(jì)算總工分，多退少補(bǔ)。 到了年底，醫(yī)院內(nèi)部要確定分配方案。醫(yī)院職工分為不同人群，按總額比例分配，分別為醫(yī)生（技師）團(tuán)隊(duì)、護(hù)理藥劑團(tuán)隊(duì)、行政后勤團(tuán)隊(duì)，各群體每年分配的比例都略不同，但是獲得最高薪酬的比例有限制。例如，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師的70%以內(nèi)，行政后勤人員應(yīng)在醫(yī)師的50%以內(nèi)。 分配到個(gè)人，年薪計(jì)算由基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎(jiǎng)懲工分3部分組成，也稱之為定性工分、定量工分和獎(jiǎng)懲工分，這就是工分制。其中，基礎(chǔ)工分占40%，分為職稱、工齡和職務(wù)，按崗位考核。2021年，部分醫(yī)院已將這一比例提高到了50%，由此可見職稱在年薪制中的地位逐漸升高。 工作量工分占60%，這要按照不同職業(yè)團(tuán)隊(duì)的工作量和工作質(zhì)量來計(jì)算。醫(yī)生團(tuán)隊(duì)依據(jù)門診和出院人次數(shù)，分別運(yùn)用以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）、疾病診斷相關(guān)組（DRG）計(jì)算工分；醫(yī)技、護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)400項(xiàng)醫(yī)技服務(wù)項(xiàng)目和122項(xiàng)護(hù)理工作項(xiàng)目，應(yīng)用相對(duì)價(jià)值比率計(jì)算；行政后勤團(tuán)隊(duì)則根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，合理制定相對(duì)應(yīng)的考核指標(biāo)，運(yùn)用關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)（KPI）計(jì)算工分。 例如，醫(yī)生看門診時(shí)5工分/人、收住院患者25工分/人、吸痰5工分/人，后勤管理崗300工分/月，不同醫(yī)院可以制定不同的工分文件，這個(gè)屬于內(nèi)部文件，是不會(huì)向外透露的。 最后一項(xiàng)獎(jiǎng)懲工分顯得不是那么重要，這主要包含成本工分、患者滿意度、無節(jié)假日醫(yī)院、新技術(shù)新項(xiàng)目開展等予以工分獎(jiǎng)懲。 計(jì)算好了所有人的工分后，就要給工分賦值了，也就是工分值，工分值=（醫(yī)院所有人員的基本年薪總額+績效年薪工資總額）/醫(yī)院所有人員的年度工分?jǐn)?shù)。例如，某醫(yī)院今年可支配年薪總額是600萬元，但全院職工總工分為1000萬分，那么，1工分的價(jià)值就是0.6元。 我們總說在年薪制里面住院醫(yī)發(fā)15w、主治20w、副高25w、主任30w，但這個(gè)年薪只是平均數(shù)字，具體到每個(gè)人是有波動(dòng)的。例如，文件規(guī)定，最高不能超過規(guī)定年薪的20%、最低不能低于規(guī)定年薪的50%。 “541”政策到底好不好？ 是否能全國推廣？ 優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部人員配置，并將相關(guān)費(fèi)用更多地投入到臨床一線，有望為醫(yī)生帶來顯著的薪酬提升。這不僅是物質(zhì)層面的改善，更是對(duì)醫(yī)生專業(yè)技能與無私奉獻(xiàn)的高度肯定。醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的核心力量，肩負(fù)著挽救生命、治愈疾病的崇高使命，薪酬的提升將進(jìn)一步激發(fā)他們的工作熱情，促使他們不斷提升醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，資源向臨床的集中，將為醫(yī)生提供更加優(yōu)越的工作環(huán)境與先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，從而全面提升醫(yī)療服務(wù)水平，為患者帶來更加優(yōu)質(zhì)的診療體驗(yàn)。 然而，實(shí)行“541”政策也浮現(xiàn)了一些亟待解決的問題。部分網(wǎng)友反映，在其所在醫(yī)院，行政人員獎(jiǎng)金被取消的同時(shí)，護(hù)士的薪酬也遭遇了削減，這一變動(dòng)在護(hù)士群體中引發(fā)了普遍的憂慮與不滿。護(hù)理工作作為醫(yī)療服務(wù)體系中不可或缺的一環(huán)，其重要性不容小覷，理應(yīng)得到應(yīng)有的重視。因此，醫(yī)院在調(diào)整人員架構(gòu)與薪酬體系時(shí)，必須深入考量各崗位的特性與實(shí)際貢獻(xiàn)，確保分配方案既公平又合理。 此外，薪酬制度的透明化與合理化，對(duì)于構(gòu)建公平的職業(yè)環(huán)境至關(guān)重要。醫(yī)護(hù)能夠憑借自身的專業(yè)技能與不懈努力獲得相應(yīng)的報(bào)酬，這將有效降低不公平感，增強(qiáng)他們的職業(yè)榮譽(yù)感與成就感，進(jìn)而促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。 至于該政策未來是否會(huì)被全國推廣，近年來，三明醫(yī)改取得了顯著成效，今年國家衛(wèi)健委多次召開“推廣學(xué)習(xí)三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)”的發(fā)布會(huì)。 因此三明的“541”政策成為全國醫(yī)院學(xué)習(xí)范本也不無可能。
目前在全國范圍內(nèi)推廣三明的薪酬改革，更多的在于讓醫(yī)生和醫(yī)藥耗材、檢驗(yàn)徹底“脫鉤”，也就是阻斷利益鏈條，讓公立醫(yī)療回歸公益，讓醫(yī)生回歸看病和保障患者健康。
而全員目標(biāo)年薪工分制具體如何分配？全員目標(biāo)年薪工分制項(xiàng)目的具體實(shí)施需要遵循哪些原則？文章中也做了具體回應(yīng)。
文章中提到，對(duì)于全員目標(biāo)年薪工分制項(xiàng)目的具體實(shí)施需要遵循幾個(gè)原則，其中最值得注意的就是541薪酬占比劃分：
定性工分與定量工分相結(jié)合，體現(xiàn)了公平、效率的有機(jī)統(tǒng)一。35%的定性工分綜合考慮職稱、工齡、職務(wù)等因素，兼顧大眾性，達(dá)到了“保基本”的目的；65%的定量工分設(shè)置有利于避免實(shí)行全員目標(biāo)年薪制后吃“大鍋飯”的現(xiàn)象，充分體現(xiàn)了“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，效率優(yōu)先”的分配原則，實(shí)現(xiàn)了公平、效率的有機(jī)統(tǒng)一。
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