近日，遼寧省醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)遼寧省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保門診結(jié)算分級(jí)管理工作的通知》，對(duì)于現(xiàn)有提供門診醫(yī)療服務(wù)的一級(jí)及以下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保門診結(jié)算工作進(jìn)行分級(jí)管理，同時(shí)，新增的這一類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將按級(jí)別進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
通知將一級(jí)及以下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保基金結(jié)算服務(wù)類型分成I、II、III三級(jí)。I級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可開展醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算服務(wù)；Ⅱ級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可開展醫(yī)保個(gè)人賬戶、普通門診統(tǒng)籌結(jié)算服務(wù)；III級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可開展醫(yī)保個(gè)人賬戶、普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、居民“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥、“雙通道”高值藥品等結(jié)算服務(wù)。
通知明確醫(yī)保結(jié)算分級(jí)管理的標(biāo)準(zhǔn)，I級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要滿足6項(xiàng)項(xiàng)目條件，I級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按協(xié)議要求提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)滿6個(gè)月以上可申請(qǐng)Ⅱ級(jí)結(jié)算服務(wù)。II級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按協(xié)議要求提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)滿6個(gè)月以上可申請(qǐng)III級(jí)結(jié)算服務(wù)。
同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保門診結(jié)算分級(jí)實(shí)施有進(jìn)有出的動(dòng)態(tài)管理。新增的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原則上從I級(jí)開始起步，設(shè)立6個(gè)月政策輔導(dǎo)期，政策輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違反協(xié)議約定或違反醫(yī)保政策規(guī)定的，醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)輔導(dǎo)、糾正，并增加政策輔導(dǎo)頻次。政策輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題，情節(jié)較輕的，政策輔導(dǎo)期延長(zhǎng)6個(gè)月，延長(zhǎng)期內(nèi)整改不到位的不予續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，直接解除醫(yī)保協(xié)議。對(duì)新增定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以及列入各級(jí)政府民生工程項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，晉級(jí)時(shí)可不受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)時(shí)間限定。
實(shí)際上，除了遼寧，近年來(lái)，已經(jīng)有多地開展針對(duì)定點(diǎn)零售藥店和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所等一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的醫(yī)保結(jié)算分級(jí)管理模式。
今年7月，內(nèi)蒙古開始施行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算分級(jí)管理，內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心醫(yī)藥服務(wù)科負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)零售藥店和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所等一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的一種管理模式，不同等級(jí)的機(jī)構(gòu)可支持的醫(yī)保結(jié)算范圍也不同。主要分為A、B、C三級(jí)，A級(jí)只支持醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)算；B級(jí)支持醫(yī)保個(gè)人賬戶和門診統(tǒng)籌結(jié)算；C級(jí)支持醫(yī)保個(gè)人賬戶、門診統(tǒng)籌、門診慢特病、門診特殊用藥、居民“兩病”（高血壓、糖尿?。┑冉Y(jié)算。
據(jù)內(nèi)蒙古日?qǐng)?bào)消息，內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保局對(duì)已納入的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，自2025年1月1日起可設(shè)立6個(gè)月過(guò)渡期，過(guò)渡期內(nèi)按原醫(yī)保結(jié)算類別管理，在過(guò)渡期內(nèi)應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出開通相關(guān)級(jí)別結(jié)算服務(wù)申請(qǐng)。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，確定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算服務(wù)等級(jí)，不達(dá)標(biāo)或不符合資源配置需求的予以降級(jí)處理直至解除醫(yī)保協(xié)議。過(guò)渡期內(nèi)未提出申請(qǐng)的，解除醫(yī)保協(xié)議，且1年內(nèi)不得申請(qǐng)定點(diǎn)。
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