近日，中國研究型醫(yī)院學會團體標準《慢病醫(yī)防融合分級診療指南》（標準編號：T/CRHA 150 - 2025，以下簡稱 “指南”）通過中國標準化研究院全國團體標準信息平臺正式發(fā)布。
該標準的起草團隊陣容強大，匯聚了衛(wèi)健、標準審評，以及臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生管理、云計算、大數(shù)據(jù)、人工智能等多領域的專家學者，同時聯(lián)合了省 / 市三甲醫(yī)院、縣域醫(yī)共體總醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等各級醫(yī)療機構(gòu)的百余名專家。他們參照慢性病及重大疾病的相關指南與文獻，共同設計出慢病醫(yī)防融合分級診療的機制框架、管理機制、服務團隊、全程管理及支撐平臺，為我國慢性病防治提供了標準化且可復制、可推廣的解決方案。
四大開創(chuàng)性突破：構(gòu)建醫(yī)防融合新模式
該指南實現(xiàn)了四大開創(chuàng)性突破，構(gòu)建了全新的醫(yī)防融合模式。在破局醫(yī)防分割方面，其建立了三級權(quán)責體系。傳統(tǒng)醫(yī)療與公衛(wèi)分離的格局被打破，創(chuàng)新性地推出 “三高共管、六病同防” 整合框架。這一框架明確了縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位：縣級慢病管理中心承擔疑難重癥診療與質(zhì)量控制任務；鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）管理站負責落實 “三高” 協(xié)同診療與雙向轉(zhuǎn)診工作；村管理室則執(zhí)行篩查隨訪與健康宣教職責。最終形成了 “預防在基層、治療在?？?、康復回鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）” 的閉環(huán)管理體系。
首創(chuàng)"1561"模式，建立數(shù)智化管理體系。通過"1個機制框架、5類服務團隊、6步管理流程、1體化數(shù)字平臺"，實現(xiàn)防治流程標準化。
一是指管理機制，在醫(yī)共體框架下建立"中心-站-室"三級管理網(wǎng)絡；五是指服務矩陣，組建家庭醫(yī)生、多學科專家、?？圃\療、?？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療五類團隊，構(gòu)建國家-省-市-縣-鄉(xiāng)-村六級遠程服務網(wǎng)絡；六步閉環(huán)流程包括制定"篩查確診--風險評估--制定干預方案--干預--隨訪--再評估"全周期操作規(guī)范；最后的一是指建設一個數(shù)字孿生平臺，打通各級醫(yī)療數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)電子健康檔案調(diào)閱、電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保直接結(jié)算和智能隨訪功能。
采用"實踐-理論-實踐"的科學方法，建立創(chuàng)新研制路徑。該指南編制團隊深入基層一線調(diào)研學習，歷經(jīng)四個階段研制迭代模式：
問題導向調(diào)研：開展32場基層調(diào)研，形成核心問題清單；
理論框架構(gòu)建：召開8輪跨學科研討會，引入群醫(yī)學與價值醫(yī)療理論；
多域試點驗證：在多個地區(qū)開展差異化驗證；
權(quán)威審定：嚴格按照團體標準規(guī)定的內(nèi)容立項、論證、征求意見、答辯、審核等流程及相關法律法規(guī)和強制性標準的要求，在全國團體標準信息平臺正式發(fā)布。
突破學科壁壘，實現(xiàn)跨領域共識。該指南創(chuàng)新構(gòu)建了"醫(yī)學 + 公衛(wèi) + 科技 + 管理" 四維協(xié)同體系，通過組建跨學科聯(lián)盟，打破臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生、信息技術(shù)、衛(wèi)生管理等學科間的知識壁壘，形成 "基礎研究 - 臨床實踐 -成果轉(zhuǎn)化- 政策指導" 四位一體的創(chuàng)新鏈，為醫(yī)防融合政策制定提供了循證基礎，標志著我國慢性病管理從單一學科主導轉(zhuǎn)向多學科協(xié)同治理的新階段，首次實現(xiàn)跨領域共識。
指南來自于實踐探索 專家稱可復制和推廣
該指南在市級醫(yī)共體的實踐中成效顯著，帶來了許多直接的變化：如推動簽約服務從"數(shù)量擴張"轉(zhuǎn)向"質(zhì)量深耕"；統(tǒng)一AI輔助診斷、遠程監(jiān)測等數(shù)字化工具應用標準，促進醫(yī)療設備互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享；通過標準化健康管理，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性提升，使高血壓服藥率和高血脂、高血糖等規(guī)范管理率得到大幅度提升。
參與編寫、評審的相關部門專家對此項指南給予了高度評價：
通過標準化手段推動醫(yī)療資源重構(gòu)，為"以治病為中心"向"以健康為中心"轉(zhuǎn)型提供了可復制、可推廣的解決方案；
該標準的實施，將加速形成"基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動"的診療新格局，為實現(xiàn)"健康中國2030"目標奠定堅實基礎；
該標準的建立將助力縣域醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展，長期運行會節(jié)省醫(yī)保資金，提升全民平均壽命，具有可復制、可推廣價值。
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