10月20日，山西省醫(yī)保局正式轉發(fā)國家醫(yī)療保障局《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），要求省內各統(tǒng)籌地區(qū)嚴格對標國家要求，有序推進醫(yī)保支付方式改革落地，通過規(guī)范付費機制提升醫(yī)保基金使用效能，切實保障全省參保人員合法權益。此次改革落地，標志著山西醫(yī)保支付從“按項目算賬”向“按病種打包”的轉型進入新階段，將從根源上遏制過度醫(yī)療，減輕患者就醫(yī)負擔。
長期以來，我國醫(yī)保主要采用“按項目付費”模式，即醫(yī)療機構提供的藥品、耗材、檢查等服務按實際數(shù)量結算。這種模式下，部分醫(yī)療機構為追求收益可能出現(xiàn)“大處方”“重復檢查”等過度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)?；鹄速M，也增加了患者自付費用。為破解這一痛點，國家自2019年起推進“按病種付費”改革，山西作為醫(yī)保改革重點省份，此前已在多地開展試點，此次轉發(fā)國家《辦法》，意味著該模式將在全省范圍內實現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)范推廣。
按病種付費的核心邏輯，是通過歷史診療數(shù)據(jù)測算，將病情相似的患者劃分為同一組（或確定相同分值），醫(yī)保部門按固定標準“打包”支付給醫(yī)療機構。這種方式下，醫(yī)療機構的收益不再與服務項目數(shù)量掛鉤，而是取決于診療效率與成本控制——在保證醫(yī)療質量的前提下，成本低于支付標準的部分可成為機構收益，反之則需自行承擔超支部分。這一機制倒逼醫(yī)療機構優(yōu)化診療流程、減少不必要開支，從“多開項目賺錢”轉向“高效診療盈利”，最終惠及患者。
目前，山西推行的按病種付費包含兩種主流形式：按病組（DRG）付費與按病種分值（DIP）付費。DRG付費根據(jù)患者主要診斷、治療方式等劃分病組，按病組確定支付標準；DIP付費則依據(jù)病種分值核算，結合區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~確定具體支付金額。根據(jù)《辦法》要求，山西將同步建立病種分組方案動態(tài)調整機制，原則上每兩年調整一次——DRG分組重點優(yōu)化核心分組與細分組，DIP病種庫則聚焦核心病種與綜合病種更新，確保付費標準與臨床診療實際、醫(yī)療技術發(fā)展相匹配。
針對復雜重癥患者診療與新藥耗、新技術應用可能面臨的“費用超支”問題，《辦法》特別設立“特例單議”機制，這一機制在山西落地時將重點覆蓋三類病例：住院時間顯著超出同病種平均水平、醫(yī)療資源消耗大幅增加、需多學科會診（MDT）的疑難重癥病例。《辦法》明確，此類病例申報數(shù)量原則上不超過DRG或DIP出院總病例的5%（DRG）或5‰（DIP）。為保障機制高效運行，山西各統(tǒng)籌地區(qū)將暢通線上線下申報渠道，優(yōu)化評審流程，采用“智能初審+專家復核”的方式按月或季度開展評審，通過的病例可按項目付費或調整支付標準，評審結果將定期公開，接受參保人員與社會監(jiān)督，避免“特例”機制被濫用。
事實上，山西在醫(yī)保支付改革領域已積累豐富經(jīng)驗。此前，山西在省級統(tǒng)籌地區(qū)推行DRG/DIP付費時，曾針對煤炭行業(yè)職業(yè)病、晉南地區(qū)心血管疾病高發(fā)等地方特點，細化病種分組與支付標準，確保改革貼合本地醫(yī)療需求。此次全面落實國家《辦法》，山西將進一步結合省內醫(yī)療資源分布差異（如省城三甲醫(yī)院與縣級醫(yī)院診療能力不同），在統(tǒng)一框架下優(yōu)化支付細則，既保證改革“全省一盤棋”，又兼顧地區(qū)診療實際。
隨著按病種付費改革在山西全面落地，不僅能提升醫(yī)?；鹗褂眯?，還將推動醫(yī)療機構從“規(guī)模擴張”向“質量效益”轉型——例如，二級醫(yī)院可能會更聚焦常見病、多發(fā)病診療，避免與三甲醫(yī)院“搶病人”；三甲醫(yī)院則可將更多資源投入疑難重癥救治與技術創(chuàng)新。同時，參?；颊邔⒏倜媾R“不必要檢查”“高價耗材濫用”等問題，就醫(yī)負擔更透明、更可控。下一步，山西醫(yī)保部門還將加強改革成效監(jiān)測，定期評估各統(tǒng)籌地區(qū)支付標準合理性、醫(yī)療機構成本控制情況，確保改革紅利切實傳導至每一位參保人員。
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