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九江市醫(yī)保局牽頭制定了《九江市電子病歷接口對(duì)接上傳工作指南》，建立全量電子病歷采集規(guī)程，將醫(yī)保智能監(jiān)管從“傳統(tǒng)人工審核”轉(zhuǎn)為“數(shù)據(jù)精準(zhǔn)賦能”。針對(duì)醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)源難題，該局以省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)為依托，設(shè)立九江專(zhuān)區(qū)全病歷數(shù)據(jù)中心，將住院病案首頁(yè)、醫(yī)囑記錄等13類(lèi)核心信息納入采集范圍，同步納入醫(yī)保與全自費(fèi)業(yè)務(wù)場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)字段與接口標(biāo)準(zhǔn)全域統(tǒng)一。通過(guò)組織55家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)23次，參訓(xùn)人員達(dá)到3200余人次，創(chuàng)新采用“線下指導(dǎo)+線上答疑”雙軌推進(jìn)模式，確保臨床檢查報(bào)告等關(guān)鍵數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確。同時(shí)，將電子病歷上傳完整性、及時(shí)率納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議考核，壓實(shí)數(shù)據(jù)上傳主體責(zé)任，持續(xù)提升數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)效率與質(zhì)量。
市醫(yī)保局依托跨部門(mén)協(xié)作機(jī)制，同步制定《醫(yī)保信息協(xié)同共享工作機(jī)制》，規(guī)范部門(mén)間數(shù)據(jù)對(duì)接標(biāo)準(zhǔn)、安全管理規(guī)范與質(zhì)量保障要求，細(xì)化數(shù)據(jù)采集范圍、傳輸時(shí)限與交接方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算、診療信息、藥品追溯、人口信息、死亡登記等多維度數(shù)據(jù)“一次采集、多方共享”。今年以來(lái)，通過(guò)跨部門(mén)數(shù)據(jù)協(xié)同已破解醫(yī)保數(shù)據(jù)碎片化難題，為DIP支付方式改革下的基金精準(zhǔn)監(jiān)管提供全方位支撐。
用智能監(jiān)管模型推動(dòng)治理效能躍升。市醫(yī)保局積極創(chuàng)新監(jiān)管手段，創(chuàng)新研發(fā)包括“AI模型+傳統(tǒng)規(guī)則”相結(jié)合的11類(lèi)數(shù)據(jù)分析模型，實(shí)現(xiàn)對(duì)低碼高編、低標(biāo)準(zhǔn)入院等10類(lèi)典型違規(guī)行為的精準(zhǔn)識(shí)別與動(dòng)態(tài)監(jiān)管；構(gòu)建“疑點(diǎn)發(fā)現(xiàn)-線索核實(shí)-執(zhí)法處置-結(jié)果反饋”全流程閉環(huán)管理機(jī)制。
醫(yī)保全量數(shù)據(jù)中心的建成投用，為九江構(gòu)建“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)-智能研判-精準(zhǔn)監(jiān)管”新型醫(yī)保治理體系奠定了堅(jiān)實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。實(shí)現(xiàn)從病史采集、診斷治療到出院結(jié)算的全域數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)分析，推動(dòng)診療過(guò)程由封閉走向透明可追溯，依托業(yè)務(wù)模塊互聯(lián)互通形成高效協(xié)同的醫(yī)保治理網(wǎng)絡(luò)，不僅為九江醫(yī)保基金安全筑牢防線，更為全國(guó)醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用提供了可復(fù)制、可推廣的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
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