政策的順利推行，需要做好配套措施保障。例如，一方面要解決三級(jí)公立醫(yī)院在運(yùn)營方面的后顧之憂，另一方面也要照顧到老百姓長期以來形成的就醫(yī)習(xí)慣，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)力，用柔性手段吸引他們自愿到基層就醫(yī)。
近日，海南省人民政府印發(fā)《海南省推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案的通知》（以下簡稱《通知》）?！锻ㄖ访鞔_，推動(dòng)省市三級(jí)公立醫(yī)院人才、技術(shù)、管理等優(yōu)質(zhì)資源向縣域下沉，逐步取消三級(jí)公立醫(yī)院普通門診。
“政策的提出契合了國家深化醫(yī)改的方向，目前尚屬于框架性的，具體怎么落實(shí)、推進(jìn)，我們拭目以待?！碑?dāng)?shù)匾晃粯I(yè)內(nèi)人士在談到醫(yī)院的反應(yīng)時(shí)表示。
事實(shí)上，把三級(jí)醫(yī)院普通門診拿出來，在其上作“分級(jí)診療”文章的，海南省不是第一個(gè)省份，也不會(huì)是最后一個(gè)。
近年來，為促使三級(jí)公立醫(yī)院回歸其功能定位，力推分級(jí)診療，從國家到地方，官方都將三級(jí)醫(yī)院普通門診視作分級(jí)診療推進(jìn)的“障礙”，多次發(fā)文表示要嚴(yán)控。2016年，國務(wù)院印發(fā)的“‘十三五’衛(wèi)生與健康規(guī)劃”明確提出，要“控制三級(jí)醫(yī)院普通門診規(guī)模，支持和引導(dǎo)病人優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診……”此后，北京、湖南、廣東東莞等地均積極跟進(jìn)，表示要“引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院逐步減少普通門診”。力度大的東莞，還曾直接表明，原則上僅保留專科(專家)門診，逐步壓縮和關(guān)停普通門診。
今年2月，為控制三級(jí)醫(yī)院普通門診規(guī)模，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處在下發(fā)的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)（試行）?中，明確將“三級(jí)公立醫(yī)院門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比”列入其中。
有專家認(rèn)為，壓縮普通門診，是減少三級(jí)公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的重要一環(huán)。按照我國《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》，三級(jí)醫(yī)院主要功能是提供?？漆t(yī)療服務(wù)，解決危重疑難病癥，接受二級(jí)轉(zhuǎn)診，對(duì)下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)人才等工作。但在發(fā)展過程中，三級(jí)醫(yī)院卻因?yàn)橐?guī)模擴(kuò)張等因素，在普通門診吸收了大量普通輕癥患者，讓自身呈“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”的同時(shí)，也擠壓了二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存空間。
然而，盡管有國家政策的指引和要求，全國范圍內(nèi)，政策落地情況仍不盡人意。來自國家衛(wèi)健事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)的數(shù)據(jù)顯示，2021年，我國三級(jí)醫(yī)院門診人次達(dá)到22.3億人次，較2016年底的16.3億，提升了近四成。而同一時(shí)間段內(nèi)，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)人次則從2016年的43.7億人次，下跌到了2021年的42.5億人次，下跌2.7%。
造成政策落地難的原因是什么？三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院管理者是如何看待此政策的？在他們心中，什么樣的政策配套才能真正扭轉(zhuǎn)局勢(shì)？
有醫(yī)院管理者坦言，三級(jí)公立醫(yī)院仍有經(jīng)濟(jì)運(yùn)營方面的擔(dān)憂。“醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制沒有發(fā)生革命性變化，如果取消了普通門診，不僅會(huì)影響門診收入，也會(huì)減少一部分由門診轉(zhuǎn)住院的收入?！?/strong>
中國縣域衛(wèi)生融媒體調(diào)研發(fā)現(xiàn)，2021年，三級(jí)醫(yī)院門診次均費(fèi)用為370元，若按此計(jì)算，全年門診總收入達(dá)到8251億元。門診收入占到三級(jí)醫(yī)院總收入的33.9%。
還有管理者指出，雖然政策的初衷是好的，是為了讓三級(jí)醫(yī)院把精力更多地投入到疑難復(fù)雜疾病救治，回歸其功能定位，不要再收治一些輕癥，盲目擴(kuò)張，也出來了一些配套政策。比如，目前，以DRGs為代表的醫(yī)保政策對(duì)三級(jí)醫(yī)院收治疑難復(fù)雜疾病亦有傾斜。但現(xiàn)實(shí)的情況是，不少時(shí)候，醫(yī)保配套傾斜力度仍不足以讓三級(jí)醫(yī)院舍得放下一些病情較輕的患者。
一位DRGs試點(diǎn)醫(yī)院管理者舉例，“醫(yī)保對(duì)具有合并癥的老年闌尾炎患者的支付標(biāo)準(zhǔn)是要高些，但相應(yīng)的，其救治風(fēng)險(xiǎn)性也高。診治過程中，醫(yī)院為其所消耗的醫(yī)療成本也多。不少時(shí)候，收治疑難復(fù)雜患者甚至是賠錢的，而這也解釋了為什么有些三級(jí)醫(yī)院仍會(huì)為了一些簡單手術(shù)‘疲于奔命’。”
醫(yī)院“不樂意”之外，另一個(gè)原因則是患者長期以來養(yǎng)成的就醫(yī)習(xí)慣問題。“因?yàn)樯钏教岣?，交通便利等因素，患者就醫(yī)也更愿意選擇水平高的上級(jí)醫(yī)院?！?/strong>上述管理者表示，國內(nèi)家庭醫(yī)生簽約仍有待落實(shí)，基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員仍有較大差距，容易存在誤診、漏診，系統(tǒng)內(nèi)部的上下轉(zhuǎn)診流程仍有待順暢，也影響到了老百姓到基層就診的意愿。
如何因勢(shì)利導(dǎo)，解決問題呢？“老百姓看病就醫(yī)最終是會(huì)用腳投票的。”一位醫(yī)院管理者表示，讓政策落地，一方面需要從經(jīng)濟(jì)運(yùn)營的角度解決三級(jí)公立醫(yī)院的擔(dān)心。比如，拉大三級(jí)公立醫(yī)院收治復(fù)雜疾病與收治普通疾病之間的補(bǔ)償差距；在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)行同病同價(jià)。另一方面則需要通過進(jìn)一步做實(shí)家庭醫(yī)生簽約，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力，拉大不同級(jí)別間的醫(yī)保報(bào)銷比例等措施，讓老百姓自愿到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
“這是一個(gè)長期的過程中。在配套措施不足的情況下，以行政命令為主導(dǎo)往下推，很可能適得其反，增加老百姓享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的難度和成本。改革過程中，需要兼顧各方利益，把握好的尺度和節(jié)奏?！痹摴芾碚甙l(fā)出提醒。
湖北一位縣級(jí)醫(yī)院管理者也表示，取消三級(jí)公立醫(yī)院普通門診只是治標(biāo)之策，治本之策仍是要解決上級(jí)醫(yī)院愿意下放、老百姓愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性問題。
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