政策背景
為進一步對接發(fā)展新質(zhì)生產(chǎn)力的國家戰(zhàn)略，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，夯實醫(yī)療機構(gòu)信息化、智慧化基礎(chǔ)，提升區(qū)域聯(lián)通共享能力，推動人工智能等新技術(shù)安全應(yīng)用，確保網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)安全與患者隱私保護，與時俱進完善我國“三位一體”智慧醫(yī)院評價標準體系，國家衛(wèi)健部門對《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標準(試行)》進行修訂。
本標準主要用于評價臨床診療相關(guān)系統(tǒng)的功能建設(shè)與數(shù)據(jù)應(yīng)用水平。醫(yī)療機構(gòu)其他信息系統(tǒng)(如運營信息管理、患者服務(wù)等)的評價將在智慧服務(wù)、智慧管理評價標準中另行制定。
(一)全面評估各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段臨床診療相關(guān)系統(tǒng)應(yīng)用所達到的水平，建立適合我國國情的智慧醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進體系。
(二)明確醫(yī)療機構(gòu)臨床診療系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當實現(xiàn)的功能和數(shù)據(jù)要求。為各醫(yī)療機構(gòu)提供智慧醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用的發(fā)展指南，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)、合理、有序的發(fā)展智慧醫(yī)療系統(tǒng)。
(三)引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)信息化、智慧化建設(shè)朝著功能實用、區(qū)域共享、數(shù)據(jù)可用、智能驅(qū)動等方向發(fā)展，使之成為現(xiàn)代化醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的有力工具。
應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)。
智慧醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為8個等級。每一等級的標準包括臨床診療各個系統(tǒng)的功能和數(shù)據(jù)要求。
1.功能要求：使用手工方式或使用單機版信息系統(tǒng)處理醫(yī)療業(yè)務(wù)，所使用的軟件系統(tǒng)可以是通用或?qū)Ｓ密浖梢允菃螜C版獨立運行的系統(tǒng)。
2.數(shù)據(jù)要求：無要求。
(二)2級：部門內(nèi)部信息交換
1.功能要求：以業(yè)務(wù)部門為對象，建立內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，完成部門內(nèi)主要業(yè)務(wù)的信息化，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并進行處理。
2.數(shù)據(jù)要求：具備部門內(nèi)部業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)報表，可支持國家管理部門的數(shù)據(jù)上報，可完整記錄上報內(nèi)容。
1.功能要求：
(1)業(yè)務(wù)部門間實現(xiàn)初步的業(yè)務(wù)集成，可通過系統(tǒng)傳輸數(shù)據(jù)。
(2)可利用信息化手段自動獲得部門外業(yè)務(wù)信息。
2.數(shù)據(jù)要求：
(1)跨部門業(yè)務(wù)具備統(tǒng)一的字典。
(2)國家管理部門所需的醫(yī)療相關(guān)指標全部可匯總生成。
1.功能要求：
(1)實現(xiàn)患者就醫(yī)流程信息(包括用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術(shù)等處理)在全院范圍內(nèi)的共享。
(2)通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)(如HIS、LIS等系統(tǒng))的數(shù)據(jù)交換。
(3)具備單一業(yè)務(wù)的臨床決策支持，如合理用藥監(jiān)測等。
(4)實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)檢驗檢查結(jié)果互認。
2.數(shù)據(jù)要求：
(1)全面梳理醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療字典庫，形成全院統(tǒng)一字典體系。
(2)國家管理部門所需的醫(yī)療相關(guān)指標全部可自動輔助生成。
1.功能要求：
(1)能夠按統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理機制進行全院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成，并提供跨部門集成展示工具。
(2)支持病歷、報告等的結(jié)構(gòu)化、智能化輔助書寫，界面友好，便于操作。
(3)實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)患者授權(quán)診療信息的獲取，支持醫(yī)師診療過程中的調(diào)閱、查看。
(4)實現(xiàn)跨區(qū)域檢驗檢查結(jié)果互認。
2.數(shù)據(jù)要求：
(1)按照醫(yī)療機構(gòu)自身業(yè)務(wù)功能要求，梳理必要的數(shù)據(jù)指標，形成數(shù)據(jù)完整性核查體系。
(2)國家管理部門所需的醫(yī)療相關(guān)指標可全部進行展示。
1.功能要求：
(1)實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理，根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)要求明確監(jiān)控環(huán)節(jié)，能夠展現(xiàn)全流程狀態(tài)。
(2)形成全院級多維度醫(yī)療知識規(guī)則管理體系，能夠提供多系統(tǒng)數(shù)據(jù)聯(lián)動的高級別醫(yī)療決策支持。
(3)醫(yī)療書寫過程中，可引用醫(yī)療機構(gòu)外部數(shù)據(jù)，支持?？撇v模板管理。
2.數(shù)據(jù)要求：
(1)重要時間節(jié)點全部記錄并符合業(yè)務(wù)時序要求，形成過程數(shù)據(jù)監(jiān)管體系。
(2)數(shù)據(jù)同步滿足業(yè)務(wù)要求，可實時生成醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)需要的全部指標。
1.功能要求：
(1)基于業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，建立安全質(zhì)量指標、醫(yī)療運行效率指標的及時預(yù)警、通知、通報體系，能夠提供智能化感知與分析工具。
(2)患者院內(nèi)外全部診療信息能夠?qū)崿F(xiàn)雙向交換，并能利用聯(lián)動信息進行診療活動。
(3)構(gòu)建可覆蓋專科診療全周期的完整病歷管理體系。
2.數(shù)據(jù)要求：
(1)構(gòu)建跨機構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)交換所需的數(shù)據(jù)體系。
(2)形成院內(nèi)外一體的數(shù)據(jù)完整性核查體系。
1.功能要求：
(1)全面整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生、健康監(jiān)測等信息，實現(xiàn)大健康信息融合。
(2)掌握區(qū)域內(nèi)與本部門相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量信息，對比應(yīng)用區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標，持續(xù)監(jiān)測與改進。
2.數(shù)據(jù)要求：
(1)形成統(tǒng)一的大健康知識管理體系。
(2)按照健康協(xié)同業(yè)務(wù)要求，構(gòu)建協(xié)同數(shù)據(jù)指標集。
采用賦分制方法，通過累計評分，綜合評價醫(yī)療機構(gòu)臨床診療系統(tǒng)功能情況與應(yīng)用水平。主要評價以下四個方面：
1.系統(tǒng)功能；
2.有效應(yīng)用范圍；
3.技術(shù)基礎(chǔ)及安全保障環(huán)境；
4.數(shù)據(jù)情況。
1.角色評價
對12個角色分別進行臨床診療系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用、數(shù)據(jù)質(zhì)量三個方面評分，數(shù)據(jù)質(zhì)量、有效應(yīng)用均作為“單項否決項”,有效應(yīng)用評分=實際應(yīng)用人次數(shù)/應(yīng)用人次數(shù)；數(shù)據(jù)質(zhì)量評分=符合要求記錄數(shù)/數(shù)據(jù)記錄總數(shù)；如評分不足0.8,則記為不滿足，得0分，均大于0.8則得到本條評價內(nèi)容全部分值。
根據(jù)各個評價條目的重要性，對于“標準”中列出的各個項目定義分值，分值設(shè)置為5分、3分、1分三檔，5分，為智慧醫(yī)療系統(tǒng)中的關(guān)鍵功能；3分，為智慧醫(yī)療系統(tǒng)中的推薦功能；1分，為智慧醫(yī)療系統(tǒng)中的可選功能；
各項目分值會根據(jù)國家衛(wèi)健委整體工作要求每年度適度調(diào)整。
各角色某一級別全部評價項目得分累加，即為本角色本級的總體得分?？偟梅执笥谠摻巧炯壙偡值?0%,即可判定該角色、本級通過，例如：某角色5級有檢查條目20項，5分8項、3分2項、1分10項，總分為56分，通過分數(shù)為45分，可以選擇完成8個5分項+2個3分項，合計為46分，該角色即可滿足要求。
每一個評價角色對應(yīng)等級的評價內(nèi)容應(yīng)按照1-8等級對應(yīng)的系統(tǒng)功能要求確定，評為某一級別必須達到前一級別相應(yīng)的要求。
2.級別評價
完成各個角色評價后，需要累加本級12個角色得分，得到該級別評價總得分，各角色均達到本級要求且總得分大于本級總分的80%,可以評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應(yīng)用整體水平達到這個等級。
主要考察各項功能實際應(yīng)用的比例：
(1)系統(tǒng)功能應(yīng)有實際運行數(shù)據(jù)記錄，證明實際應(yīng)用；
(2)考察范圍為自申報日期前3個月直至開展考察日
期的全部數(shù)據(jù)；
(3)考察數(shù)據(jù)必須為實際業(yè)務(wù)系統(tǒng)記錄數(shù)據(jù)，歸集數(shù)據(jù)不用于有效應(yīng)用評價；
主要考察數(shù)據(jù)質(zhì)量的五個方面：
(1)數(shù)據(jù)記錄唯一性：考察對應(yīng)評價項目中關(guān)鍵數(shù)據(jù)項標識是否唯一，是否存在關(guān)鍵數(shù)據(jù)重復(fù)的問題，唯一性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄標識不重復(fù)記錄數(shù)/數(shù)據(jù)記錄項的總記錄數(shù)。
(2)數(shù)據(jù)記錄完整性：考察對應(yīng)項目中必填數(shù)據(jù)、常用項據(jù)的完整情況。必填項是記錄電子病歷數(shù)據(jù)時必須有的內(nèi)容。常用項是電子病歷記錄用于臨床決策支持、質(zhì)量管理應(yīng)用時所需要的內(nèi)容。
以評價項目列出的具體項目清單為基準，考察項目清單所列實際數(shù)據(jù)記錄中項目內(nèi)容完整(或內(nèi)容超過合理字符)所占的比例。完整性系數(shù)=項目內(nèi)容完整(或內(nèi)容超過合理字符)記錄數(shù)/項目總記錄數(shù)。對于結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，直接用數(shù)據(jù)項目的內(nèi)容進行判斷；對于文件數(shù)據(jù)，可使用文件內(nèi)容字符數(shù)、特定的結(jié)構(gòu)化標記要求內(nèi)容進行判斷。
(3)數(shù)據(jù)記錄合規(guī)性：考察對應(yīng)評價項目中數(shù)據(jù)字典、時間記錄邏輯、數(shù)據(jù)指標類型是否符合要求。包括：關(guān)鍵數(shù)據(jù)項內(nèi)容與全院統(tǒng)一字典數(shù)據(jù)內(nèi)容的一致性；關(guān)鍵數(shù)據(jù)項存儲數(shù)據(jù)類型是否符合常規(guī)要求，如記錄的時間數(shù)據(jù)是否為日期/時間類型；關(guān)鍵時間數(shù)據(jù)項，記錄內(nèi)容的完整性、邏輯合理性。
根據(jù)列出項目清單內(nèi)容進行判斷，主要看項目是否有數(shù)值，其內(nèi)容是否符合邏輯、時間順序是否正確、是否與全院標準數(shù)據(jù)相同。合規(guī)性系數(shù)=數(shù)據(jù)記錄內(nèi)容符合邏輯關(guān)系項數(shù)量/考察記錄項目總數(shù)量。針對每個項目，列出進行考察的項目清單以及這些項目之間的邏輯關(guān)系、對應(yīng)全院字典、時間順序等邏輯關(guān)系說明。
(4)數(shù)據(jù)記錄同一性：考察對應(yīng)項目中的關(guān)鍵項數(shù)據(jù)存儲內(nèi)容是否合理，與相關(guān)項目(或系統(tǒng))對應(yīng)項目可否對照或關(guān)聯(lián)，對應(yīng)項目存儲內(nèi)容是否一致。
按照列出的對應(yīng)考察項目相關(guān)的數(shù)據(jù)記錄中匹配對照項的一致性或可對照性，需要從兩個層次評估：是否有對照項；對照項目數(shù)據(jù)的一致性。數(shù)據(jù)同一性系數(shù)=對照項可匹配且內(nèi)容一致記錄數(shù)據(jù)/項目總記錄數(shù)?？罩?或空格值)作為不可匹配項處理。
(5)數(shù)據(jù)記錄時效性：考察對應(yīng)項目中相關(guān)項目(或系統(tǒng))數(shù)據(jù)同步的時間間隔?？疾鞎r間同步間隔是否滿足業(yè)務(wù)應(yīng)用要求，時效性系數(shù)=滿足數(shù)據(jù)同步間隔時間記錄數(shù)/數(shù)據(jù)記錄項的總記錄數(shù)。
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