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隨著醫(yī)療保障體制改革的不斷深入，醫(yī)?；鹱鳛槿嗣袢罕姷摹熬让X”，已成為社會各界普遍關(guān)注的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問題。如何在新形勢下守住國家建立醫(yī)療保障的初心，牢記人人享有醫(yī)療保障的使命，加強(qiáng)基金的有效運(yùn)行及高效監(jiān)管，需要尋找突破口，深入挖掘和整治醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行中腸梗阻，切實(shí)維護(hù)人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。本文以某公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)情況為例，闡述運(yùn)用數(shù)學(xué)方法，參考借鑒“DIP”思維的大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)徲?jì)中的具體應(yīng)用，為相關(guān)審計(jì)工作提供參考。

一、醫(yī)療服務(wù)審計(jì)常見問題

（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目存在問題。一方面體現(xiàn)在自立醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用未通過主管部門的批準(zhǔn)或者有關(guān)部門核定的項(xiàng)目或自設(shè)項(xiàng)目的方式，向患者收取相關(guān)費(fèi)用。如：對自立新生兒處置、紀(jì)念冊、治療費(fèi)、婦科檢查診察費(fèi)、包間費(fèi)等項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。另一方面則是對虛列收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者治療某病癥時(shí)，對虛列未實(shí)施的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。如：向剖宮產(chǎn)手術(shù)患者收取腹腔粘連分離術(shù)、人工破膜費(fèi)，向使用靜脈留置針患者收取動靜脈置管護(hù)理費(fèi)，向無麻醉患者收取麻醉監(jiān)測、麻醉用氧費(fèi)，向未使用留置針、無動靜脈置管術(shù)患者收取留置針封堵、預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器等費(fèi)用。

（二）醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)存在問題。一方面體現(xiàn)為醫(yī)療項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過對同種或同類收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行多次收費(fèi)、收取不可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材費(fèi)的方式向患者違規(guī)收費(fèi)。如：向患者收取特級護(hù)理費(fèi)的同時(shí)重復(fù)收取氣管切開護(hù)理費(fèi)及一般專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)；收取紗布塊（無菌）、無菌敷料、無菌橡膠外科手套、輸液器等不可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材費(fèi)；向椎間盤髓核摘除術(shù)患者收取椎管擴(kuò)大減壓術(shù)或椎管擴(kuò)大成形術(shù)費(fèi)用。另一方面則為醫(yī)療項(xiàng)目超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出規(guī)范性文件價(jià)格上限向患者收取醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用。如：超標(biāo)準(zhǔn)收取CT掃描費(fèi)用、超標(biāo)準(zhǔn)收取新冠核酸檢測費(fèi)用、將多人床位按單人床位收取床位費(fèi)等。

（三）醫(yī)療質(zhì)量管控存在問題。一是過度醫(yī)療，醫(yī)院采取不必要的醫(yī)療措施向患者收取治療費(fèi)用。如：在一次門診診療范圍內(nèi)，醫(yī)院對患者開展免費(fèi)宮頸癌TCT篩查的同時(shí)，又對患者進(jìn)行了自費(fèi)TCT檢查，導(dǎo)致患者同時(shí)間進(jìn)行了兩次TCT篩查。二是感染器械消毒管理不規(guī)范，消毒記錄與實(shí)際需求存在較大差異。如：醫(yī)院對攜帶乙肝、丙艾梅等傳染性疾病患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，特殊消毒費(fèi)收費(fèi)記錄與感染患者術(shù)后消毒記錄不一致。三是病歷書寫不規(guī)范，沒有按照客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則書寫病例。如：骨科手術(shù)高值耗材使用記錄不完整，手術(shù)記錄與病程記錄嚴(yán)重不符等問題。

（四）醫(yī)院藥事管理存在問題。一方面存在非中醫(yī)類別醫(yī)師違反政策開具中醫(yī)處方情況。如：非中醫(yī)類別醫(yī)師和護(hù)理人員違反政策開具中藥處方和學(xué)位貼敷、中醫(yī)熏洗治療等中醫(yī)療法。另一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在無相應(yīng)資質(zhì)開具相應(yīng)級別抗菌藥處方的情況。如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師無資質(zhì)開具注射用頭孢哌酮納舒巴坦鈉、注射用阿奇霉素、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液等限制使用級抗菌藥，并收取相關(guān)費(fèi)用。

二、醫(yī)療服務(wù)審計(jì)思路及方法

（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目審計(jì)思路及方法。在自立醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)方面和虛列收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)方面，分析該問題是否存在，主要分為兩步進(jìn)行分析：首先使用“移動加權(quán)平均法”對HIS系統(tǒng)短期醫(yī)囑明細(xì)和長期醫(yī)囑明細(xì)中藥品、耗材、手術(shù)費(fèi)等分別給與不同的權(quán)數(shù)，按不同的權(quán)數(shù)求得“移動平均值”，將同一地區(qū)不同醫(yī)院“移動平均值”的均值，作為“行業(yè)均值”，設(shè)定“波動區(qū)間”。審計(jì)時(shí)將待審計(jì)數(shù)據(jù)與“行業(yè)均值”進(jìn)行比對分析，審計(jì)被審計(jì)單位是否存在異常收費(fèi)項(xiàng)，然后將異常收費(fèi)項(xiàng)作為疑點(diǎn)數(shù)據(jù)與醫(yī)保部門規(guī)范性文件中醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相比較進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)，查看項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目內(nèi)涵是否存在異常。如：某醫(yī)院在剖宮產(chǎn)手術(shù)患者醫(yī)囑明細(xì)中虛列收取腹腔粘連分離術(shù)或人工破膜費(fèi)時(shí)，該患者手術(shù)費(fèi)相較其他正常患者手術(shù)費(fèi)會異常高昂。與醫(yī)保部門規(guī)范性文件中醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相比較時(shí)會發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)手術(shù)內(nèi)包含取腹腔粘連分離術(shù)和人工破膜，剖宮產(chǎn)手術(shù)中取腹腔粘連分離術(shù)和人工破膜費(fèi)為虛列收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)。

（二）醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)審計(jì)思路及方法。醫(yī)療項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)思路及方法與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目審計(jì)思路及方法類似，對多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)短期醫(yī)囑明細(xì)和長期醫(yī)囑明細(xì)進(jìn)行分析，計(jì)算治療單病種所需藥品、耗材、手術(shù)費(fèi)，計(jì)算“行業(yè)均值”，設(shè)定“波動區(qū)間”。然后將待審計(jì)數(shù)據(jù)與“行業(yè)均值”進(jìn)行比對，分析被審計(jì)單位藥品、耗材、手術(shù)費(fèi)是否高于“波動區(qū)間”，將高于波動區(qū)間的數(shù)據(jù)作為疑點(diǎn)數(shù)據(jù)與醫(yī)保部門規(guī)范性文件中醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相比較進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)。如：向患者收取特級護(hù)理費(fèi)的同時(shí)重復(fù)收取氣管切開護(hù)理費(fèi)及一般專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)時(shí)，護(hù)理費(fèi)會明顯增加。醫(yī)療項(xiàng)目超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)方面思路及方法：由于醫(yī)保部門對不同級別公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級定價(jià)的原則，一級、二級、三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同種診療項(xiàng)目的價(jià)格上限并不相同。審計(jì)時(shí)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)囑明細(xì)與對應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)項(xiàng)目的最高限額相比對，超出限額的醫(yī)囑明細(xì)項(xiàng)為疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。

（三）醫(yī)療質(zhì)量管控審計(jì)思路及方法。一是過度醫(yī)療方面，如：在一次門診診療范圍內(nèi)，進(jìn)行兩次TCT篩查。審計(jì)時(shí)視情況算出醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)短期醫(yī)囑明細(xì)和長期醫(yī)囑明細(xì)中檢查費(fèi)的“行業(yè)均值”，并設(shè)定“波動區(qū)間”。當(dāng)患者檢查費(fèi)出現(xiàn)過度醫(yī)療時(shí)，同病種檢查費(fèi)相較檢查費(fèi)“行業(yè)均值”會明顯偏高，當(dāng)檢查費(fèi)超出正?！安▌訁^(qū)間”時(shí)，該患者相應(yīng)檢查費(fèi)為疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，需進(jìn)一步核實(shí)。二是感染器械消毒管理方面，如：傳染性疾病患者的特殊消毒費(fèi)收費(fèi)記錄與感染患者術(shù)后消毒記錄不一致。審計(jì)時(shí)將傳染病患者特殊消毒費(fèi)收費(fèi)記錄與感染患者術(shù)后消毒記錄相比對，若消毒次數(shù)不一致，則為疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。三是病歷書寫不規(guī)范，如：骨科手術(shù)高值耗材使用記錄不完整，手術(shù)記錄與病程記錄嚴(yán)重不符等。將病例中手術(shù)記錄和耗材記錄與“行業(yè)均值”相比較，若記錄中同一種手術(shù)耗材或手術(shù)步驟與“行業(yè)均值”有較大差異，則該病例記錄存在一點(diǎn)，需進(jìn)一步核實(shí)。

（四）醫(yī)院藥事管理審計(jì)思路及方法。關(guān)于非中醫(yī)類別醫(yī)師違反政策開具中醫(yī)處方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生無相應(yīng)資質(zhì)開具相應(yīng)級別抗菌藥處方的情況。審計(jì)時(shí)，調(diào)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員注冊信息，獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)資格情況，將HIS系統(tǒng)中長期醫(yī)囑和短期醫(yī)囑明細(xì)中藥品類與醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)資格相比對，超出執(zhí)業(yè)范圍用藥數(shù)據(jù)為疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。也可以將限制使用級抗菌藥與醫(yī)護(hù)人員處方權(quán)限相比對，若處方權(quán)限與處方內(nèi)容不匹配，則該數(shù)據(jù)為疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，需進(jìn)一步核實(shí)。如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師在未授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)的情況下開具注射用頭孢哌酮納舒巴坦鈉、注射用阿奇霉素、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液等限制使用級抗菌藥。此問題使用“行業(yè)均值”比對法時(shí)，疑點(diǎn)命中率較低，并且容易將簡單問題復(fù)雜化，不推薦使用。

作者單位：平原縣審計(jì)局

作者：徐騰

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