隨著醫(yī)療保障體制改革的不斷深入，醫(yī)?；鹱鳛槿嗣袢罕姷摹熬让X”，已成為社會各界普遍關注的熱點和焦點問題。如何在新形勢下守住國家建立醫(yī)療保障的初心，牢記人人享有醫(yī)療保障的使命，加強基金的有效運行及高效監(jiān)管，需要尋找突破口，深入挖掘和整治醫(yī)?；鸢踩\行中腸梗阻，切實維護人民群眾醫(yī)療保障合法權益。本文以某公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務收費情況為例，闡述運用數學方法，參考借鑒“DIP”思維的大數據分析在醫(yī)療領域審計中的具體應用，為相關審計工作提供參考。
一、醫(yī)療服務審計常見問題
（一）醫(yī)療服務項目存在問題。一方面體現在自立醫(yī)療項目收費，醫(yī)療機構使用未通過主管部門的批準或者有關部門核定的項目或自設項目的方式，向患者收取相關費用。如：對自立新生兒處置、紀念冊、治療費、婦科檢查診察費、包間費等項目進行收費。另一方面則是對虛列收費項目進行收費，醫(yī)療機構在為患者治療某病癥時，對虛列未實施的醫(yī)療項目進行收費。如：向剖宮產手術患者收取腹腔粘連分離術、人工破膜費，向使用靜脈留置針患者收取動靜脈置管護理費，向無麻醉患者收取麻醉監(jiān)測、麻醉用氧費，向未使用留置針、無動靜脈置管術患者收取留置針封堵、預充式導管沖洗器等費用。
（二）醫(yī)療服務收費存在問題。一方面體現為醫(yī)療項目重復收費，醫(yī)療機構通過對同種或同類收費項目進行多次收費、收取不可單獨收費的醫(yī)用耗材費的方式向患者違規(guī)收費。如：向患者收取特級護理費的同時重復收取氣管切開護理費及一般專項護理費；收取紗布塊（無菌）、無菌敷料、無菌橡膠外科手套、輸液器等不可單獨收費的醫(yī)用耗材費；向椎間盤髓核摘除術患者收取椎管擴大減壓術或椎管擴大成形術費用。另一方面則為醫(yī)療項目超標準收費，醫(yī)療機構超出規(guī)范性文件價格上限向患者收取醫(yī)療項目費用。如：超標準收取CT掃描費用、超標準收取新冠核酸檢測費用、將多人床位按單人床位收取床位費等。
（三）醫(yī)療質量管控存在問題。一是過度醫(yī)療，醫(yī)院采取不必要的醫(yī)療措施向患者收取治療費用。如：在一次門診診療范圍內，醫(yī)院對患者開展免費宮頸癌TCT篩查的同時，又對患者進行了自費TCT檢查，導致患者同時間進行了兩次TCT篩查。二是感染器械消毒管理不規(guī)范，消毒記錄與實際需求存在較大差異。如：醫(yī)院對攜帶乙肝、丙艾梅等傳染性疾病患者進行手術治療時，特殊消毒費收費記錄與感染患者術后消毒記錄不一致。三是病歷書寫不規(guī)范，沒有按照客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則書寫病例。如：骨科手術高值耗材使用記錄不完整，手術記錄與病程記錄嚴重不符等問題。
（四）醫(yī)院藥事管理存在問題。一方面存在非中醫(yī)類別醫(yī)師違反政策開具中醫(yī)處方情況。如：非中醫(yī)類別醫(yī)師和護理人員違反政策開具中藥處方和學位貼敷、中醫(yī)熏洗治療等中醫(yī)療法。另一方面醫(yī)療機構存在無相應資質開具相應級別抗菌藥處方的情況。如：醫(yī)療機構醫(yī)師無資質開具注射用頭孢哌酮納舒巴坦鈉、注射用阿奇霉素、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液等限制使用級抗菌藥，并收取相關費用。
二、醫(yī)療服務審計思路及方法
（一）醫(yī)療服務項目審計思路及方法。在自立醫(yī)療項目收費方面和虛列收費項目進行收費方面，分析該問題是否存在，主要分為兩步進行分析：首先使用“移動加權平均法”對HIS系統(tǒng)短期醫(yī)囑明細和長期醫(yī)囑明細中藥品、耗材、手術費等分別給與不同的權數，按不同的權數求得“移動平均值”，將同一地區(qū)不同醫(yī)院“移動平均值”的均值，作為“行業(yè)均值”，設定“波動區(qū)間”。審計時將待審計數據與“行業(yè)均值”進行比對分析，審計被審計單位是否存在異常收費項，然后將異常收費項作為疑點數據與醫(yī)保部門規(guī)范性文件中醫(yī)療服務項目相比較進行進一步核實，查看項目名稱、項目內涵是否存在異常。如：某醫(yī)院在剖宮產手術患者醫(yī)囑明細中虛列收取腹腔粘連分離術或人工破膜費時，該患者手術費相較其他正常患者手術費會異常高昂。與醫(yī)保部門規(guī)范性文件中醫(yī)療服務項目相比較時會發(fā)現剖宮產手術內包含取腹腔粘連分離術和人工破膜，剖宮產手術中取腹腔粘連分離術和人工破膜費為虛列收費項目收費。
（二）醫(yī)療服務收費審計思路及方法。醫(yī)療項目重復收費思路及方法與醫(yī)療服務項目審計思路及方法類似，對多個醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)短期醫(yī)囑明細和長期醫(yī)囑明細進行分析，計算治療單病種所需藥品、耗材、手術費，計算“行業(yè)均值”，設定“波動區(qū)間”。然后將待審計數據與“行業(yè)均值”進行比對，分析被審計單位藥品、耗材、手術費是否高于“波動區(qū)間”，將高于波動區(qū)間的數據作為疑點數據與醫(yī)保部門規(guī)范性文件中醫(yī)療服務項目相比較進行進一步核實。如：向患者收取特級護理費的同時重復收取氣管切開護理費及一般專項護理費時，護理費會明顯增加。醫(yī)療項目超標準收費方面思路及方法：由于醫(yī)保部門對不同級別公立醫(yī)療機構實行分級定價的原則，一級、二級、三級公立醫(yī)療機構同種診療項目的價格上限并不相同。審計時將醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)內醫(yī)囑明細與對應級別醫(yī)療機構相應項目的最高限額相比對，超出限額的醫(yī)囑明細項為疑點數據。
（三）醫(yī)療質量管控審計思路及方法。一是過度醫(yī)療方面，如：在一次門診診療范圍內，進行兩次TCT篩查。審計時視情況算出醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)短期醫(yī)囑明細和長期醫(yī)囑明細中檢查費的“行業(yè)均值”，并設定“波動區(qū)間”。當患者檢查費出現過度醫(yī)療時，同病種檢查費相較檢查費“行業(yè)均值”會明顯偏高，當檢查費超出正常“波動區(qū)間”時，該患者相應檢查費為疑點數據，需進一步核實。二是感染器械消毒管理方面，如：傳染性疾病患者的特殊消毒費收費記錄與感染患者術后消毒記錄不一致。審計時將傳染病患者特殊消毒費收費記錄與感染患者術后消毒記錄相比對，若消毒次數不一致，則為疑點數據。三是病歷書寫不規(guī)范，如：骨科手術高值耗材使用記錄不完整，手術記錄與病程記錄嚴重不符等。將病例中手術記錄和耗材記錄與“行業(yè)均值”相比較，若記錄中同一種手術耗材或手術步驟與“行業(yè)均值”有較大差異，則該病例記錄存在一點，需進一步核實。
（四）醫(yī)院藥事管理審計思路及方法。關于非中醫(yī)類別醫(yī)師違反政策開具中醫(yī)處方與醫(yī)療機構醫(yī)生無相應資質開具相應級別抗菌藥處方的情況。審計時，調取醫(yī)療機構醫(yī)護人員注冊信息，獲取醫(yī)療機構醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)資格情況，將HIS系統(tǒng)中長期醫(yī)囑和短期醫(yī)囑明細中藥品類與醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)資格相比對，超出執(zhí)業(yè)范圍用藥數據為疑點數據。也可以將限制使用級抗菌藥與醫(yī)護人員處方權限相比對，若處方權限與處方內容不匹配，則該數據為疑點數據，需進一步核實。如：醫(yī)療機構醫(yī)師在未授予限制使用級抗菌藥物處方權的情況下開具注射用頭孢哌酮納舒巴坦鈉、注射用阿奇霉素、鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液等限制使用級抗菌藥。此問題使用“行業(yè)均值”比對法時，疑點命中率較低，并且容易將簡單問題復雜化，不推薦使用。
作者單位：平原縣審計局
作者：徐騰
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