近日，我們完成了“藥品區(qū)分性別使用”“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用”“藥品兒童專(zhuān)用”“藥品限兒童使用”“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)和瘜?zhuān)用”等5類(lèi)規(guī)則對(duì)應(yīng)知識(shí)點(diǎn)明細(xì)（共計(jì)11290條）的意見(jiàn)征求和修訂完善工作，現(xiàn)面向社會(huì)公開(kāi)。

各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)要及時(shí)根據(jù)最新知識(shí)點(diǎn)明細(xì)及代碼對(duì)省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)“兩庫(kù)”進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以將智能監(jiān)管“兩庫(kù)”置于本機(jī)構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，也可以對(duì)接醫(yī)保部門(mén)智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨殚_(kāi)展自動(dòng)提醒和自查自糾，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段，從源頭上減少使用醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為發(fā)生。

附件：

第一批-1.藥品區(qū)分性別使用.pdf

第一批-1.藥品區(qū)分性別使用.xlsx

第一批-2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用.pdf

第一批-2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用.xlsx

第一批-3.藥品兒童專(zhuān)用.pdf

第一批-3.藥品兒童專(zhuān)用.xlsx

第一批-4.藥品限兒童使用.pdf

第一批-4.藥品限兒童使用.xlsx

第一批-5.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)和瘜?zhuān)用.pdf

第一批-5.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)和瘜?zhuān)用.xlsx

附件：第一批智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn).zip

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人就公開(kāi)發(fā)布第一批醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)工作答記者問(wèn)

一、公開(kāi)發(fā)布智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)有何重要意義？主要基于哪些考慮？

近年來(lái)，我們積極推進(jìn)大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管手段在基金監(jiān)管工作中的應(yīng)用。在飛行檢查、打擊欺詐騙保等醫(yī)保基金監(jiān)管工作中，大數(shù)據(jù)篩查和智能監(jiān)管發(fā)揮了重要作用，提供了有力的支撐。可以說(shuō)，經(jīng)過(guò)近年的探索和努力，智能監(jiān)管已經(jīng)成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要方式，通過(guò)大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管手段，不斷提升監(jiān)管效率，提升監(jiān)管的精準(zhǔn)度。我們考慮，要將智能監(jiān)管這一有效手段從事后的檢查、數(shù)據(jù)篩查，向事前提醒、事中審核進(jìn)行延伸，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題的發(fā)生。

近期，我們印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕40號(hào)），進(jìn)一步推進(jìn)監(jiān)管改革試點(diǎn)，重點(diǎn)任務(wù)是堅(jiān)持事前、事中、事后相結(jié)合，加快推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管子系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)用，尤其是要把事前提醒模塊建設(shè)應(yīng)用好，幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)行為，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?。

在開(kāi)展智能監(jiān)管事前提醒工作過(guò)程中，我們堅(jiān)持實(shí)事求是，“兩條腿走路”。一方面，依托醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)事前提醒模塊，允許所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)免費(fèi)接入、調(diào)用。另一方面，對(duì)于業(yè)務(wù)規(guī)模大、復(fù)雜程度高、信息技術(shù)實(shí)力強(qiáng)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們通過(guò)智能監(jiān)管的規(guī)則庫(kù)、知識(shí)庫(kù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩庫(kù)”）的開(kāi)放和共享，允許其直接將“兩庫(kù)”本地化部署、嵌入到HIS系統(tǒng)中，進(jìn)一步提高事前提醒的效率和準(zhǔn)確性。

“兩庫(kù)”是智能監(jiān)管的工作核心。我們希望通過(guò)公布公開(kāi)智能監(jiān)管“兩庫(kù)”的規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，進(jìn)一步幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)智能化的技術(shù)手段主動(dòng)合規(guī)、持續(xù)合規(guī)，從而實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，從源頭上減少違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為發(fā)生，筑牢安全規(guī)范使用醫(yī)?；稹暗谝坏婪谰€”。

二、“兩庫(kù)”公開(kāi)和事前提醒是如何幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)合規(guī)的？

不少定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員反映，醫(yī)保政策較為復(fù)雜，難以全部準(zhǔn)確掌握。因此，我們把一些醫(yī)保政策中明確的規(guī)則和要求，把一些實(shí)踐中定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)容易出現(xiàn)的問(wèn)題，內(nèi)置到智能監(jiān)管子系統(tǒng)的事前提醒模塊，這樣在醫(yī)務(wù)人員開(kāi)處方的時(shí)候，一旦系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為就會(huì)發(fā)出提示，把問(wèn)題解決在萌芽階段，在向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送結(jié)算單據(jù)前也可以進(jìn)行預(yù)審和自查。

比如在就診環(huán)節(jié)的事前提醒，重點(diǎn)是落實(shí)實(shí)名制就醫(yī)購(gòu)藥、規(guī)范診療行為、規(guī)范計(jì)費(fèi)收費(fèi)、預(yù)警超量開(kāi)藥等。通過(guò)身份識(shí)別，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購(gòu)藥制度，確保人證相符。對(duì)醫(yī)務(wù)人員違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥行為實(shí)時(shí)提醒，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)和計(jì)費(fèi)收費(fèi)。在向醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)審核醫(yī)保費(fèi)用環(huán)節(jié)，可以調(diào)用規(guī)則對(duì)醫(yī)?；鸾Y(jié)算單據(jù)進(jìn)行預(yù)審、自查，減少錯(cuò)誤申報(bào)和不合規(guī)費(fèi)用的申報(bào)。

同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)還可以利用公開(kāi)的智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)開(kāi)展自查自糾，對(duì)已完成醫(yī)保結(jié)算的費(fèi)用進(jìn)行自主篩查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題后及時(shí)進(jìn)行整改。

三、為確保智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)科學(xué)精準(zhǔn)、尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律、尊重臨床實(shí)踐采取了哪些措施？

我們?cè)谥贫òl(fā)布智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的過(guò)程中，充分尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律、尊重臨床實(shí)踐。本次公開(kāi)發(fā)布前，我們廣泛征求了200余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)。征求意見(jiàn)對(duì)象由各省級(jí)醫(yī)保局推薦，每個(gè)省份不少于5家，以本地區(qū)影響力較大的知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，適當(dāng)兼顧社會(huì)辦、中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共計(jì)200余家。征求意見(jiàn)對(duì)象具有廣泛性、權(quán)威性、代表性。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基于臨床應(yīng)用實(shí)際提出的意見(jiàn)建議，我們逐條組織論證、充分考慮，對(duì)合理化意見(jiàn)建議做到了能采盡采、應(yīng)納盡納。

比如，對(duì)于“藥品區(qū)分性別使用”對(duì)應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為，部分藥品雖然在說(shuō)明書(shū)中標(biāo)注性別限制，但臨床上參考《超說(shuō)明書(shū)用藥專(zhuān)家共識(shí)》，存在跨性別使用的情況，涉及藥品38種。如鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊說(shuō)明書(shū)“用于前列腺增生癥引起的排尿障礙”，一般應(yīng)限定男性使用。部分醫(yī)院反饋意見(jiàn)認(rèn)為，臨床科室泌尿外科部分女性患者用此藥品改善癥狀，促排石。我們采納了相關(guān)藥品跨性別使用具有合理性的建議，暫不將以上藥品納入“藥品區(qū)分性別使用限定”的知識(shí)點(diǎn)，在監(jiān)管工作中結(jié)合實(shí)際情況判定用藥的合理性。

經(jīng)過(guò)廣泛征求意見(jiàn)，公布的第一批智能監(jiān)管“兩庫(kù)”包括藥品區(qū)分性別使用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用、藥品兒童專(zhuān)用、藥品限兒童使用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)和瘜?zhuān)用等5類(lèi)規(guī)則1萬(wàn)多條知識(shí)點(diǎn)明細(xì)。在這些規(guī)則及知識(shí)點(diǎn)的應(yīng)用過(guò)程中，我們也會(huì)持續(xù)進(jìn)行跟蹤、評(píng)估和完善，不斷提升“兩庫(kù)”的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

四、下一步如何推動(dòng)“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的落地應(yīng)用？

對(duì)于公開(kāi)發(fā)布的“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，我們要求各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)及時(shí)根據(jù)最新知識(shí)點(diǎn)明細(xì)及代碼對(duì)省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)“兩庫(kù)”進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將智能監(jiān)管“兩庫(kù)”置于本機(jī)構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，或?qū)俞t(yī)保部門(mén)智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段。

下一步，我們將按照工作計(jì)劃分批次推進(jìn)“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的征求意見(jiàn)和公開(kāi)發(fā)布工作，為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自覺(jué)規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為提供基礎(chǔ)。同時(shí)，積極穩(wěn)妥開(kāi)展智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，指導(dǎo)參加試點(diǎn)的各統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好智能監(jiān)管特別是事前提醒工作，注意收集提煉試典型經(jīng)驗(yàn)和做法，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)推廣。持續(xù)跟進(jìn)“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)在省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落地應(yīng)用情況，不斷完善“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，不斷優(yōu)化智能監(jiān)管子系統(tǒng)的功能，持續(xù)賦能醫(yī)保部門(mén)、賦能定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，共同守護(hù)醫(yī)保基金安全。

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