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7月3日，記者在2025全球數(shù)字經(jīng)濟(jì)大會(huì)“中國(guó)數(shù)據(jù)街”高質(zhì)量發(fā)展論壇上獲悉，首個(gè)全國(guó)性“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心成功上線，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保數(shù)據(jù)和商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，使購(gòu)買(mǎi)相應(yīng)商業(yè)保險(xiǎn)的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能夠“一站式”完成醫(yī)保和商保的同步結(jié)算，大幅提升了患者的就醫(yī)便利度。
“以前商保報(bào)銷，單據(jù)得攢一沓，報(bào)銷的錢(qián)到賬少則三五天，多則要等十多天?，F(xiàn)在醫(yī)保商保一起結(jié)算，患者也不用自己準(zhǔn)備材料和墊錢(qián)了?！彪S著首個(gè)全國(guó)性“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心上周在京運(yùn)行，患者余海為在積水潭醫(yī)院享受到了便捷。
該中心是國(guó)家醫(yī)療保障局以醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保發(fā)展的試點(diǎn)項(xiàng)目，由北京市西城區(qū)承接，面向全國(guó)范圍開(kāi)展。該中心運(yùn)營(yíng)負(fù)責(zé)人周向鵬說(shuō)：“中心為患者帶來(lái)最直觀的變化是，報(bào)銷結(jié)算更便捷和高效?！?/span>
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)，國(guó)家醫(yī)保大數(shù)據(jù)匯聚了全國(guó)13.3億參保群眾、37.6萬(wàn)種藥品耗材和每年約600億盒藥品的醫(yī)保相關(guān)信息，支撐著全國(guó)每年約3萬(wàn)億元100億人次醫(yī)保費(fèi)用的收入支出和即時(shí)結(jié)算。2024年12月，國(guó)家醫(yī)保局批復(fù)北京市西城區(qū)開(kāi)展“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心試點(diǎn)建設(shè)，通過(guò)充分、安全地挖掘上述海量醫(yī)保數(shù)據(jù)的價(jià)值，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)和商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，再利用清分結(jié)算中心的“同步結(jié)算、產(chǎn)品精算、智能核保、高效核賠”等四大核心功能，解決傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)在理賠中的痛點(diǎn)，提升了服務(wù)質(zhì)效，讓老百姓在感受數(shù)據(jù)帶來(lái)的便捷同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)?；踞t(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，進(jìn)一步完善我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系。
目前，患者有兩種選擇。一種是“快賠”：在完成常規(guī)醫(yī)保結(jié)算后，患者只需在保險(xiǎn)公司App上“一鍵授權(quán)”，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)調(diào)取加密的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。該中心按規(guī)則計(jì)算理賠金額并反饋給保險(xiǎn)公司，最快兩三天就能完成賠付，全程無(wú)需患者再上傳任何單據(jù)，一定程度縮短了傳統(tǒng)理賠模式下動(dòng)輒數(shù)天甚至數(shù)周的等待期。
另一種是“直賠”：患者在結(jié)算窗口，先后出示醫(yī)保碼和已綁定支持該功能商保產(chǎn)品的個(gè)人支付碼，系統(tǒng)實(shí)時(shí)完成醫(yī)保報(bào)銷、商保賠付及個(gè)人自費(fèi)結(jié)算，患者無(wú)需墊付一分錢(qián)，款項(xiàng)當(dāng)場(chǎng)結(jié)清。
周向鵬介紹，人保壽險(xiǎn)、中郵保險(xiǎn)、農(nóng)銀人壽的部分團(tuán)體補(bǔ)充保險(xiǎn)支持“快賠”，長(zhǎng)城人壽、中國(guó)平安的部分團(tuán)體健康保障產(chǎn)品支持“直賠”。協(xié)和醫(yī)院、復(fù)興醫(yī)院等已率先實(shí)現(xiàn)“直賠”。下一步，該中心還將接入更多保險(xiǎn)公司和產(chǎn)品。
除了患者直接享受到的便捷，該中心還將推動(dòng)一系列惠民功能落地。比如，“產(chǎn)品精算”功能，可以利用國(guó)家醫(yī)保海量真實(shí)醫(yī)保數(shù)據(jù)，為保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)產(chǎn)品提供精準(zhǔn)依據(jù)。換句話說(shuō)，商保產(chǎn)品將更符合大眾需求，更準(zhǔn)確地吸引更多人參保。
“過(guò)去由于缺乏可靠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)，慢性病患者或既往癥人群常被商保拒之門(mén)外?！敝芟蝙i解釋，“現(xiàn)在，基于全量醫(yī)保數(shù)據(jù)的科學(xué)分析分類，保險(xiǎn)公司能精準(zhǔn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)計(jì)出覆蓋這些人群的產(chǎn)品?！边@不僅讓長(zhǎng)期被排除人群獲得“醫(yī)保+商保”雙重守護(hù)，也可以釋放商保市場(chǎng)潛力。目前，首款運(yùn)用醫(yī)保數(shù)據(jù)針對(duì)創(chuàng)新藥使用專門(mén)設(shè)計(jì)的“好藥無(wú)憂?！碑a(chǎn)品已經(jīng)上線，定價(jià)低于市面上同類產(chǎn)品，展現(xiàn)了使用醫(yī)保數(shù)據(jù)促進(jìn)國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥使用和研發(fā)的巨大潛力。
該中心提供的“智能核保”功能還有望簡(jiǎn)化參保流程，降低投保門(mén)檻；“高效核賠”功能則利用醫(yī)保數(shù)據(jù)驗(yàn)證能力，為保險(xiǎn)公司筑起風(fēng)控防火墻，保障公平賠付，有效降低調(diào)查成本、縮短賠付周期。
周向鵬說(shuō)，該中心將持續(xù)完善平臺(tái)功能，加速推動(dòng)更多保險(xiǎn)公司上線適配產(chǎn)品，擴(kuò)大服務(wù)覆蓋廣度和深度，深入挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價(jià)值，助力開(kāi)發(fā)貼合公眾需求的普惠型健康險(xiǎn)。
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