近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《智能監(jiān)管改革試點地區(qū)和試點單位名單》，確定92個地區(qū)自愿報名的359家定點醫(yī)藥機構作為改革試點(名單見下文)。
從2023年“兩庫”框架制定，到全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，初步形成全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。直至近日“兩庫”第二批的發(fā)布，支付方式改革即將實現(xiàn)2025年底DRG/DIP支付方式病種、醫(yī)?；鹑采w，距離規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系的歷史目標實現(xiàn)已經(jīng)具備成熟條件。國家醫(yī)保局在此時公布智能監(jiān)管改革試點地區(qū)和試點單位名單，無疑使提升全國醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應用成效，實現(xiàn)監(jiān)管關口前移，從源頭上減少醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用的工作又邁進了一大步！
對于試點地區(qū)和試點醫(yī)藥機構的智能監(jiān)管改革任務和工作要點，2025年4月發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局辦公室關于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》已經(jīng)提出明確要求：
針對試點地區(qū)：
全面落地“兩庫”框架體系，及時動態(tài)更新并進行本地化、特色化升級，帶動智能監(jiān)管事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程工作質(zhì)效提升。
事前提醒接入二級以上定點醫(yī)療機構數(shù)超過50%，并逐年提高，提高事前提醒的遵從率和有效性。
配置充分的審核和監(jiān)督檢查力量，將可疑單據(jù)“陽性率”提高至50%以上，對檢出“明確違規(guī)”的醫(yī)?；鸾Y算清單相關醫(yī)保費用直接拒付，保證審核流程的完整。
定期開展事后數(shù)據(jù)篩查，積極探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管應用。
搭建場景監(jiān)控模塊，對重點領域、人員和行為場景進行監(jiān)控，通過接入定點醫(yī)藥機構端硬件設備抓取生物特征、人臉識別，并與定點醫(yī)療機構就醫(yī)結算信息、定點藥店購藥信息等進行比對分析，發(fā)現(xiàn)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為疑點信息。實現(xiàn)血液透析、康復理療、精神病院等重點場景的全覆蓋，在不影響患者正常就醫(yī)、不干預正常診療活動、不增加醫(yī)務人員額外負擔情況下，實現(xiàn)遠程實時監(jiān)控。
應用合適的數(shù)據(jù)模式，為基金監(jiān)管工作提供數(shù)據(jù)應用保障，及時、完整、準確歸集到國家醫(yī)療保障信息平臺。
保證工作機制協(xié)調(diào)順暢，注重專業(yè)智能審核和監(jiān)控業(yè)務骨干的培育。
針對試點定點醫(yī)藥機構：
自主選擇接入醫(yī)保部門智能監(jiān)管子系統(tǒng)或?qū)ⅰ皟蓭臁本S護到自建系統(tǒng)中，積極開展事前提醒。
引導一線醫(yī)務人員遵從符合臨床工作實際的提醒，確保工作流程正常清晰。
配合醫(yī)保部門開展審核、核查工作，用好“兩庫”自查自糾。
向醫(yī)保部門積極反饋問題和合理化建議，優(yōu)化“兩庫”建設。
確保事前提醒取得工作成效，及時向醫(yī)保部門反饋應用效果。
遵紀守法，未因違規(guī)騙保受到處罰。
試點定點醫(yī)藥機構是國家“兩庫”開發(fā)建設、公布公開的“試驗田”和自查自糾的“標桿”，能為推進智能監(jiān)管在各統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)藥機構的落地應用提供經(jīng)驗總結，最終提高智能監(jiān)管的工作質(zhì)效。國家醫(yī)保局明確，將以智能監(jiān)管改革試點為抓手，帶動智能監(jiān)管事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程工作質(zhì)效提升，同時加強對試點地區(qū)、試點單位的實地調(diào)研、跟蹤指導、經(jīng)驗總結，并推廣全國。
以下為智能監(jiān)管改革試點地區(qū)和試點定點醫(yī)藥機構名單
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