近日，海南省人民政府辦公廳印發(fā)了《海南省推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案》。
《方案》既秉承國(guó)務(wù)院推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展文件的精神，又嵌入獨(dú)到的海南特色，特別是重提了一些被業(yè)界寄予厚望卻被忽視太久的改革舉措，比如逐步取消三級(jí)公立醫(yī)院普通門(mén)診，尺度之大并不多見(jiàn)。
筆者今天就聚焦這一問(wèn)題，與大家聊聊取消三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診該不該、能不能，如果取消了，會(huì)是一二級(jí)醫(yī)院的機(jī)會(huì)嗎？
促進(jìn)各級(jí)機(jī)構(gòu)功能歸位我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)，根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療資源也按照級(jí)別來(lái)配置，級(jí)別越高，擁有的資源越多，特別是高水平的醫(yī)生、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。受這種醫(yī)療服務(wù)體系架構(gòu)和資源配置邏輯長(zhǎng)期的影響，每個(gè)人一生病首先想到的是大專(zhuān)家，大醫(yī)院，這樣就形成越有名的三甲醫(yī)院門(mén)診量越大，排隊(duì)現(xiàn)象越嚴(yán)重，實(shí)際上造成了“看病難”，同時(shí)，由于三級(jí)醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高，進(jìn)而又造成了“看病貴”。對(duì)于這種問(wèn)題的根源，新醫(yī)改方案認(rèn)識(shí)得很清楚，方案認(rèn)為，我國(guó)城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱。因此，新醫(yī)改方案要求建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。城市醫(yī)院通過(guò)技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等方式，帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生健康持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，采取改善服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷(xiāo)比例等綜合措施，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。然而，說(shuō)起來(lái)容易，做起來(lái)談何容易。能不能按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療過(guò)程？而這種制度就是分級(jí)診療制度。2015年9月8日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》?！兑庖?jiàn)》提出基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)?？偟脑瓌t是以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機(jī)制。確定分級(jí)診療制度建設(shè)“兩步走”，計(jì)劃在“十三五”期間基本實(shí)現(xiàn)。《意見(jiàn)》首先再一次明確各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位。城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。城市三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院充分利用中醫(yī)藥技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的中醫(yī)診療服務(wù)和中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)門(mén)診診療服務(wù)。城市二級(jí)醫(yī)院主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?？h級(jí)醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。為了確保分級(jí)診療制度取得明顯成果，《意見(jiàn)》確定了分級(jí)診療試點(diǎn)工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其中要求到2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%。然而，實(shí)際上情況是，2014年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次76億，醫(yī)院29.7億人次(占39.1％)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)43.6億人次(占57.4％)，與上年比較，醫(yī)院診療人次增加2.3億人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次增加0.4億人次，在醫(yī)院29.7億人次中三級(jí)醫(yī)院占14億。到了2016年，總診療人次增長(zhǎng)到79.3億，醫(yī)院32.7億人次(占41.2％)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)43.7億人次(占55.1％)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.9億人次(占3.7％)。與上年比較，醫(yī)院診療人次增加1.9億人次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次下降0.32億人次。在醫(yī)院32.7億人次中三級(jí)醫(yī)院占16.3億。這組數(shù)據(jù)說(shuō)明，實(shí)施分級(jí)診療兩年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次占比由57.4％下降到55.1％，醫(yī)院診療人次占比由39.1％上升為41.2％，其中三級(jí)醫(yī)院診療量由14億人次上升到16.3億，占總診療人次比由18.4%上升到20.6%。顯然這一逆向變化與分級(jí)診療目標(biāo)背道而馳。基于此，我們不難想到，2017年很多地方出臺(tái)文件要求取消三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診。貴州某三甲醫(yī)院決定，為堅(jiān)決完成控費(fèi)目標(biāo)，醫(yī)院實(shí)行“限制日常門(mén)診量”的措施。具體來(lái)說(shuō)，就是逐步增加專(zhuān)家門(mén)診、取消副主任醫(yī)師以下普通門(mén)診，取消便民門(mén)診。東莞市政府印發(fā)的《東莞市推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展工作方案》也指出，在門(mén)診業(yè)務(wù)上，三級(jí)醫(yī)院要逐步壓縮和關(guān)停普通門(mén)診，原則上僅保留專(zhuān)科(專(zhuān)家)門(mén)診。青海則要求，自2017年7月1日起，西寧地區(qū)各類(lèi)三級(jí)醫(yī)院(含省婦幼保健院)全面停止門(mén)診患者靜脈輸液，三級(jí)公立醫(yī)院普通門(mén)診數(shù)量要較上年減少25%。《“健康北京2030”規(guī)劃綱要》提出，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，全面建立分級(jí)診療制度，引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院逐步減少普通門(mén)診，重點(diǎn)發(fā)展危急重癥、疑難病癥診療。上海更是決絕，表示未來(lái)三級(jí)醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院將不設(shè)門(mén)診，只接受疑難雜癥病人和住院病人。然而，實(shí)際情況是文件發(fā)了，硬話(huà)說(shuō)了，但實(shí)際真正把取消三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診落實(shí)了的并不多。這一點(diǎn)從2021年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)可以看出。2021年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次84.7億，比上年增加7.3億人次（增長(zhǎng)9.4%）。總診療量中，醫(yī)院38.8億人次（占45.8％），基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)42.5億人次（占50.2％），其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3.4億人次（占4.0％）。三級(jí)醫(yī)院診療量為22.3億人次，占26.3%。由此可以看出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例由2014年的57.4％下降到2021年的50.2％，醫(yī)院診療人次占比由39.1％上升為45.8％，其中三級(jí)醫(yī)院診療量由14億人次上升到22.3億人次，占總診療人次的比例由18.4%上升到26.3%。取消三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診面臨的三大難題那么，為什么取消三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診這么難？而且出現(xiàn)了與政策導(dǎo)向完全相反的結(jié)果呢？實(shí)際上要做到面臨三大難題。一是大醫(yī)院不愿意放。從實(shí)際情況看，在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中，門(mén)診是醫(yī)院病員的主要入口，任何一家醫(yī)院如果沒(méi)有足夠大的門(mén)診量就不會(huì)有足夠多的住院病人（盡管急診也是病人住院入口之一），而沒(méi)有住院病人醫(yī)院的收入就沒(méi)有保障，因此讓大醫(yī)院取消普通門(mén)診將直接影響醫(yī)院的利益。除了利益之外，還有一個(gè)質(zhì)量問(wèn)題，如果沒(méi)有本院門(mén)診醫(yī)師把關(guān)，病人來(lái)院直接入院，一方面存在診斷不清、診斷錯(cuò)誤等問(wèn)題，醫(yī)療質(zhì)量不能保障，所以要落實(shí)取消三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診首先要解決大醫(yī)院愿意放的難題。二是基層接不住。在實(shí)際過(guò)程中，很多病人不愿意去基層首診而選擇直接去大醫(yī)院，一個(gè)最根本的原因就是基層醫(yī)療技術(shù)水平不高，患者不信任，輕則誤診誤治，白花錢(qián)，重則延誤救治損害健康甚或生命，所以基層接得住是關(guān)鍵。三是程序不順。在我國(guó)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政，分屬于不同地方政府或部門(mén)，層級(jí)多、亂而且復(fù)雜，所有醫(yī)院看起來(lái)都是救死扶傷、治病救人的，使命相同，但實(shí)際上每一家醫(yī)院都是獨(dú)立的，即使同一地方幾家醫(yī)院也是互不來(lái)往，彼此不知道對(duì)方特長(zhǎng)、能力，甚至各自存有戒心，因此在病人轉(zhuǎn)診過(guò)程中往往很不順暢，要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度要求的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”更是難上加難。如果取消了，會(huì)是一二級(jí)醫(yī)院的機(jī)會(huì)嗎？不必然是?；颊呔歪t(yī)首先是安全放心，要的是效果，誰(shuí)也不會(huì)把自己的生命與健康交給一個(gè)自己不放心的醫(yī)院和醫(yī)生。首先要大醫(yī)院要愿意放，一方面讓大醫(yī)院利益不受損，按照新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的思路，讓疑難手術(shù)和診療的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格大幅度提高，大幅度拉開(kāi)不同等級(jí)手術(shù)的價(jià)格差，使做一個(gè)高難度手術(shù)就可以頂?shù)蒙隙鄠€(gè)或十幾個(gè)低等級(jí)手術(shù)。而且對(duì)于大醫(yī)院來(lái)講，做普通手術(shù)賠錢(qián)，進(jìn)而促進(jìn)大醫(yī)院積極主動(dòng)轉(zhuǎn)型，轉(zhuǎn)向以疑難雜癥、重癥、高難度手術(shù)病人的救治，最終主動(dòng)放棄普通門(mén)診。海南方案就提出，推進(jìn)醫(yī)學(xué)、醫(yī)療雙中心建設(shè)。以外轉(zhuǎn)率和病死率高的疾病為重點(diǎn)，建設(shè)3—5個(gè)國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心和50個(gè)省級(jí)臨床醫(yī)學(xué)中心，支持建設(shè)一批省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心。引進(jìn)國(guó)內(nèi)高水平醫(yī)院對(duì)口幫扶，提升省域診療能力，減少患者出島就醫(yī)。其次是基層強(qiáng)，接得住。重點(diǎn)做好補(bǔ)短強(qiáng)基，圍繞常見(jiàn)病、多發(fā)病提能力，重大疾病救治能力、危重病的識(shí)別能力、疑難病的發(fā)現(xiàn)能力做實(shí)做好。這在海南方案中也有體現(xiàn)，并提出強(qiáng)基擴(kuò)能，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。包括①加強(qiáng)省市三級(jí)公立醫(yī)院布局調(diào)整。優(yōu)化省市三級(jí)公立醫(yī)院空間布局，實(shí)現(xiàn)部分三級(jí)公立醫(yī)院外遷到主城區(qū)外交通干道、自由貿(mào)易港重點(diǎn)功能新區(qū)。此輪調(diào)整后，嚴(yán)格控制三級(jí)公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，從嚴(yán)開(kāi)展醫(yī)院等級(jí)評(píng)定，對(duì)超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際需求的三級(jí)公立醫(yī)院要逐步壓縮床位。②實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院能力提升行動(dòng)。針對(duì)縣域疾病譜和患者外轉(zhuǎn)情況健全診療科目，通過(guò)引進(jìn)人才、改善設(shè)施、配置設(shè)備、對(duì)口支援等方式提升縣級(jí)公立醫(yī)院專(zhuān)科水平。開(kāi)展縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)重點(diǎn)專(zhuān)科(專(zhuān)病)建設(shè)。建設(shè)臨床服務(wù)“五大中心”，建強(qiáng)急診急救“五大中心”，組建醫(yī)療資源共享“五大中心”，持續(xù)改善硬件設(shè)施設(shè)備條件，加快推進(jìn)國(guó)家衛(wèi)生健康委“千縣工程”項(xiàng)目試點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)。③推動(dòng)省市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。探索建立“省屬縣用”工作機(jī)制，推動(dòng)省市三級(jí)公立醫(yī)院人才、技術(shù)、管理等優(yōu)質(zhì)資源向縣域下沉，補(bǔ)齊縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和管理能力短板。三是程序順暢，轉(zhuǎn)診快、準(zhǔn)、醫(yī)保銜接好，讓患者省錢(qián)省時(shí)省力。對(duì)此，海南方案提出四大體系建設(shè)。一是推進(jìn)城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)。在海口、三亞和儋州等地級(jí)市，按照網(wǎng)格化布局管理，由地級(jí)市公立醫(yī)院牽頭組建公益性城市醫(yī)療集團(tuán)，為網(wǎng)格內(nèi)居民提供一體化、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二是推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)。由縣級(jí)公立醫(yī)院牽頭組建緊密型縣域醫(yī)共體，實(shí)行一體化管理。推進(jìn)三級(jí)公立醫(yī)院與縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院建立對(duì)口幫扶和雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，推進(jìn)分級(jí)診療。三是推動(dòng)重大慢性病防治體系建設(shè)。構(gòu)建省、市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村四級(jí)重大慢性疾病防治體系，實(shí)施“2+3”健康服務(wù)包防治項(xiàng)目，推動(dòng)重大慢性疾病防治力量重心下沉、關(guān)口前移。四是強(qiáng)化信息化支撐作用。充分依托“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)一張網(wǎng)”項(xiàng)目和基于5G物聯(lián)網(wǎng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升工程，大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)診療，推進(jìn)電子病歷、智慧服務(wù)、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息共享互通、檢查結(jié)果互認(rèn)。總之，看起來(lái)取消三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診是一件挺簡(jiǎn)單的事，實(shí)際上涉及到醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能完善、職責(zé)優(yōu)化調(diào)整、利益平衡、患者健康保障等大問(wèn)題，核心還在于強(qiáng)基層、?；?、建機(jī)制，比較復(fù)雜，也是一盤(pán)大棋，也許正因?yàn)檫@樣，多年來(lái)各地在取消三級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診方面都明確是“逐步”，因?yàn)檫@確實(shí)需要一個(gè)長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈努力的過(guò)程，但海南能夠再一次提出來(lái)，就值得點(diǎn)贊。
