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9省密集發(fā)布DRG/DIP改革三年行動(dòng)計(jì)劃

發(fā)布時(shí)間：2022-02-26 來源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 瀏覽量： 字號(hào)：【加大】【減小】 手機(jī)上觀看

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2021年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》（下稱《國家醫(yī)保局三年行動(dòng)計(jì)劃》）。在國家層面文件發(fā)布以來，陜西、福建、安徽、遼寧、湖南、江西、青海、甘肅、內(nèi)蒙古等省份密集發(fā)布三年行動(dòng)計(jì)劃，推動(dòng)國家政策落地見效。


多位受訪對(duì)象告訴記者，醫(yī)保支付方式改革的目的，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，即后付制。診療過程中產(chǎn)生的實(shí)際費(fèi)用，包括藥品耗材、檢查項(xiàng)目等，由醫(yī)?；鹋c患者按比例支付。這容易誘發(fā)“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。
而DRG與DIP均是預(yù)付制模式，按病組或病種為醫(yī)保支付設(shè)定“天花板”。醫(yī)保方面，將使得醫(yī)?；鸩怀В褂眯矢痈咝?，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的管理更加精準(zhǔn)；醫(yī)院方面，診療行為更加規(guī)范，醫(yī)療支出得到合理補(bǔ)償，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展；患者方面，享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)結(jié)算方式也更加便捷。
2019年5月，國家醫(yī)保局在全國30個(gè)城市啟動(dòng)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)；2020年11月，另有71個(gè)城市成為DIP付費(fèi)國家試點(diǎn)。截至目前，101個(gè)國家試點(diǎn)城市已圓滿完成試點(diǎn)工作，隨著各省相繼發(fā)文，我國的DRG/DIP付費(fèi)將進(jìn)入全面覆蓋的新時(shí)代。


實(shí)現(xiàn)多方共贏
DRG指的是疾病診斷相關(guān)分組，在DRG付費(fèi)方式下，依診斷、治療手段和患者特征的不同，每個(gè)病例會(huì)對(duì)應(yīng)進(jìn)入不同的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，對(duì)各組制定支付標(biāo)準(zhǔn)。
DIP付費(fèi)指的是按病種分值付費(fèi)，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值為每一病種計(jì)算分值點(diǎn)值。醫(yī)保部門基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)。
一位不愿具名的醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部人士告訴記者，“總額控制、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”是預(yù)付制的基本原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)模式下的收入將轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，這將抑制過度醫(yī)療行為，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化內(nèi)部控制建設(shè)，由過往的“做大收入”轉(zhuǎn)向提質(zhì)控費(fèi)增效。
某省二級(jí)公立醫(yī)院院長劉滔（化名）則向記者表示，醫(yī)保支付方式改革將進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理，使病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)，規(guī)范診療流程，深化臨床路徑管理。以病案管理為例，劉滔說，病案管理是DRG/DIP分組的核心，這就對(duì)臨床醫(yī)生的第一診斷與病案首頁信息的填寫提出了高要求。尤其面對(duì)有多種并發(fā)癥的老年患者，首診必須做到準(zhǔn)確無誤。
而在中國政法大學(xué)公共管理學(xué)院副教授廖藏宜看來，DRG/DIP付費(fèi)將驅(qū)動(dòng)信息系統(tǒng)與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)，從而使醫(yī)保方擁有更為有力的監(jiān)管抓手。廖藏宜表示，在傳統(tǒng)模式下，醫(yī)保往往扮演被動(dòng)買單的角色。進(jìn)入DRG/DIP付費(fèi)時(shí)代，統(tǒng)籌區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保結(jié)算的住院病例數(shù)據(jù)全部能匯集到醫(yī)保后臺(tái)。經(jīng)過一定時(shí)期的大數(shù)據(jù)沉淀，醫(yī)保方能夠進(jìn)行精準(zhǔn)的真實(shí)醫(yī)療大數(shù)據(jù)畫像，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異化的醫(yī)療行為，進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)管，并及時(shí)調(diào)整監(jiān)管制度。
《國家醫(yī)保局三年行動(dòng)計(jì)劃》提出，要建立DRG/DIP支付方式改革與國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，形成正向疊加效應(yīng)。對(duì)于藥企而言，一系列醫(yī)保政策組合拳將進(jìn)一步擠壓帶金銷售的空間。在2月11日召開的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國家醫(yī)保局副局長陳金甫指出，作為制度性的促進(jìn)，集采能夠真正通過公平競(jìng)爭(zhēng)，使中國醫(yī)藥企業(yè)走向質(zhì)量維護(hù)、創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)。不能滿足臨床需要，浪費(fèi)社會(huì)資源的“神藥”將面臨淘汰。
廖藏宜則表示，當(dāng)DRG/DIP付費(fèi)全面鋪開后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于提質(zhì)控費(fèi)增效的考慮，將盡可能放棄使用療效不確切、技術(shù)價(jià)值低的輔助性藥物。因此藥企需要尋找產(chǎn)品在每一個(gè)病組（病種）中最具經(jīng)濟(jì)技術(shù)價(jià)值的定位，要在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的過程中不斷提升產(chǎn)品質(zhì)量，走價(jià)值醫(yī)藥的發(fā)展道路。


福建收付費(fèi)一體化改革樹立標(biāo)桿
《國家醫(yī)保局三年行動(dòng)計(jì)劃》中提出，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。
廖藏宜告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，“十四五”期間要深化醫(yī)保支付方式改革，重點(diǎn)要在病案數(shù)據(jù)質(zhì)量、信息化水平提升、人才隊(duì)伍建設(shè)、政策機(jī)制完善、推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革五方面協(xié)同發(fā)力。
縱觀先期各省發(fā)布的三年行動(dòng)計(jì)劃，有部分地區(qū)安排的改革步調(diào)快于國家部署。譬如安徽提出，2022年底，全省17個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)全面開展DRG/DIP支付方式改革，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋；2023年底，所有統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種、醫(yī)?；鹑采w。
亦有部分地區(qū)提出創(chuàng)新舉措，譬如福建要在具備實(shí)施條件的三級(jí)公立醫(yī)院開展病組（病種）收付費(fèi)一體化改革。
據(jù)廖藏宜介紹，收付費(fèi)一體化改革事實(shí)上突破了醫(yī)保目錄的限制，也不設(shè)起付線，患者在二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間產(chǎn)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，若超出了病組（種）定額標(biāo)準(zhǔn)，超出部分則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
“假定某一病種組的定額標(biāo)準(zhǔn)為1萬元，個(gè)人自付比例為30%，基金支付比例為70%。如果實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用超出了1萬元，那么個(gè)人和基金也只需分別負(fù)擔(dān)3000元和7000元，這樣就同時(shí)兼顧了患者與醫(yī)?；饍啥恕！绷尾匾苏f。
在患者住院期間，并不是所有的藥品耗材使用都將被納入DRG收付費(fèi)一體化管理。據(jù)福建省三明市醫(yī)保局工作人員介紹，考慮到部分藥品耗材價(jià)格變動(dòng)大，影響病組定額起伏較大，醫(yī)保支付比例仍按可另行收費(fèi)的規(guī)定執(zhí)行。這些藥品耗材包括單價(jià)（含）1000元以上高值藥品（注射劑以“支”為單位、其余藥品均以“盒”為單位），以及人工晶體、疝氣補(bǔ)片、心臟起搏器、支架、人工關(guān)節(jié)、內(nèi)固定材料、球囊、人工瓣膜、膜肺等9類高值耗材。
廖藏宜表示，從全國維度來看，DRG與DIP改革均屬于醫(yī)保付費(fèi)端改革，在患者收費(fèi)端仍采取按項(xiàng)目收費(fèi)的方式。而福建的舉措可謂邁出了一大步，也是未來醫(yī)保支付方式改革的方向所在。
加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)管理、促進(jìn)分級(jí)診療，同樣是醫(yī)保支付方式改革期望達(dá)成的目標(biāo)。在三年行動(dòng)方案發(fā)布后，內(nèi)蒙古自治區(qū)隨即印發(fā)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案。其中強(qiáng)調(diào)發(fā)揮醫(yī)?；鹫{(diào)控作用，支持建立完善分級(jí)診療制度，通過調(diào)整醫(yī)保支付政策向基層傾斜，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可連續(xù)計(jì)算起付線，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。
浙江省醫(yī)保局雖尚未發(fā)布三年行動(dòng)方案，但于2021年9月印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)分級(jí)診療 實(shí)行DRGs支付同病同價(jià)的通知》，在全省住院支付中不設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異系數(shù)，對(duì)50個(gè)病組實(shí)行同病同價(jià)。
廖藏宜表示，這一做法設(shè)置了基礎(chǔ)病組，即取消級(jí)別費(fèi)率或成本系數(shù)，區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)同病、同質(zhì)、同治、同價(jià)，在一定程度上有利于促進(jìn)分級(jí)診療。但分級(jí)診療的關(guān)鍵，仍在于大醫(yī)院有沒有主動(dòng)下沉資源的動(dòng)力，以及基層醫(yī)院接診的能力。

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