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國(guó)家數(shù)據(jù)局在2024中國(guó)國(guó)際大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)博覽會(huì)上發(fā)布了首批50個(gè)數(shù)字中國(guó)建設(shè)典型案例。案例涉及數(shù)據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施、數(shù)據(jù)資源、數(shù)字技術(shù)創(chuàng)新、數(shù)字政府、數(shù)字經(jīng)濟(jì)、數(shù)字社會(huì)、數(shù)字文化、數(shù)字生態(tài)文明等領(lǐng)域，集中反映了近年來(lái)數(shù)字中國(guó)建設(shè)的實(shí)踐和成效。

醫(yī)療數(shù)據(jù)要素在保險(xiǎn)風(fēng)控中的應(yīng)用

圖1 呂梁三醫(yī)數(shù)據(jù)要素流向圖

一是匯聚全量醫(yī)療數(shù)據(jù)。呂梁建設(shè)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)協(xié)同發(fā)展平臺(tái)”，以醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管和大數(shù)據(jù)反欺詐工作為突破口，以全量醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)為基底，以人工智能為技術(shù)支撐，打通“三醫(yī)”之間、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)“隔閡”，與全市2959家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1465家藥店實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)城市級(jí)全量醫(yī)療數(shù)據(jù)資源匯聚，累計(jì)匯聚2500多萬(wàn)份門(mén)診處方和65萬(wàn)份住院病歷。

二是制定授權(quán)運(yùn)營(yíng)機(jī)制。為推進(jìn)公共數(shù)據(jù)有序開(kāi)發(fā)利用，培育數(shù)據(jù)要素市場(chǎng)，制定出臺(tái)《呂梁市公共數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)管理辦法》《呂梁市公共數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)管理辦法實(shí)施細(xì)則》，明確公共數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)的授權(quán)、交易、收益分配、安全監(jiān)管等機(jī)制，確保數(shù)據(jù)利用有章可循，消除數(shù)據(jù)需求方顧慮，降低授權(quán)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

三是提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力。利用醫(yī)療數(shù)據(jù)資源開(kāi)發(fā)醫(yī)學(xué)AI引擎，對(duì)診斷、檢查、治療、住院等數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，對(duì)各類醫(yī)療行為進(jìn)行事前事中事后全流程智能審核。事前監(jiān)管創(chuàng)新，一方面平臺(tái)智能審核門(mén)診醫(yī)生開(kāi)具處方和藥店銷(xiāo)售處方藥，另一方面對(duì)住院病歷開(kāi)展“醫(yī)療費(fèi)用在院預(yù)審”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院病例存在的違規(guī)問(wèn)題；事中監(jiān)管創(chuàng)新，通過(guò)對(duì)全病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行內(nèi)涵解析，實(shí)現(xiàn)對(duì)影響疾病診斷相關(guān)分組的主要診斷、主要手術(shù)等關(guān)鍵信息的合理性分析；事后監(jiān)管創(chuàng)新，為醫(yī)院量身定制《醫(yī)保數(shù)據(jù)月度分析報(bào)告》，對(duì)當(dāng)期和歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和對(duì)比分析，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)醫(yī)保管理水平。

四是賦能商業(yè)保險(xiǎn)核保理賠。呂梁積極打造數(shù)據(jù)流通生態(tài)，已吸引數(shù)據(jù)寶、霍因科技、中國(guó)電子云等國(guó)內(nèi)優(yōu)質(zhì)數(shù)商企業(yè)洽談合作。與億保創(chuàng)元（北京）信息科技有限公司共同啟動(dòng)研發(fā)商業(yè)健康保險(xiǎn)智能風(fēng)控服務(wù)數(shù)據(jù)產(chǎn)品，旨在提高保險(xiǎn)公司承保、理賠等環(huán)節(jié)的效率和準(zhǔn)確性，識(shí)別和防范保險(xiǎn)欺詐行為。

圖3 數(shù)據(jù)要素流通全流程示意圖

截至目前，呂梁歸集形成近10億條醫(yī)療數(shù)據(jù)，開(kāi)發(fā)商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)藥研發(fā)、生物檢測(cè)等12個(gè)專題數(shù)據(jù)要素庫(kù)。呂梁醫(yī)保基金監(jiān)管部門(mén)利用醫(yī)療AI引擎實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的100%檢查，醫(yī)?；?3類違規(guī)及金額問(wèn)題同期下降30%，其中違規(guī)加收、拆分報(bào)銷(xiāo)等8類問(wèn)題基本清零，呂梁醫(yī)?；鹨堰B續(xù)三年結(jié)余5億元以上。同時(shí)，通過(guò)公共數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)，開(kāi)發(fā)醫(yī)療相關(guān)產(chǎn)品、AI能力相關(guān)產(chǎn)品、異地?cái)?shù)據(jù)產(chǎn)品等138項(xiàng)數(shù)據(jù)產(chǎn)品。

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