在我國醫(yī)療保障體系不斷完善的進程中，醫(yī)保支付機制的改革至關重要。DIP/DRG 支付方式改革作為我國醫(yī)保支付機制的重大創(chuàng)新舉措，對于實現醫(yī)療資源的優(yōu)化配置、提升醫(yī)療服務質量和效率具有重要意義。深入研究 DIP/DRG 支付改革以及醫(yī)院病種管理中的數據應用，有助于更好地理解和推動這一改革的全面落地。
一、DIP/DRG 支付改革的核心內涵與實施進展
DIP/DRG 支付方式改革是我國醫(yī)保支付機制的重要創(chuàng)新，其目標是通過精細化管理達成醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。其中，DRG（按疾病診斷相關分組）付費將疾病按照嚴重程度、治療復雜度以及成本劃分為不同的組別，并為每個組別制定相應的醫(yī)保支付標準。一般來說，疾病越嚴重、治療方式越復雜，對應的支付標準也就越高。而 DIP（按病種分值）付費則借助大數據，以“疾病診斷 + 治療方式”的組合作為付費單位，同時結合醫(yī)?；鹂傤~來確定付費標準。自國家醫(yī)保局成立之后，已經在 30 個城市開展了 DRG 付費試點工作，在 71 個城市開展了 DIP 付費試點工作。并且，在 2025 年 2 月發(fā)布了《按病種付費醫(yī)療保障經辦管理規(guī)程(2025 版)》，廢止了試行文件，這標志著該改革進入了全面落地的階段。
二、醫(yī)院病種管理中的關鍵數據密碼解析
（一）數據標準化與智能化應用是核心
DIP/DRG 改革的底層邏輯依賴于醫(yī)療數據的標準化與智能化。其產業(yè)鏈包含了上游的服務器、芯片等硬件基礎設施，中游的病案質控、費用測算、臨床路徑優(yōu)化等核心軟件系統(tǒng)，以及下游的醫(yī)保結算、醫(yī)院運營分析等數據衍生場景。例如，衛(wèi)寧健康推出的 Dr.Wise 智能決策平臺，通過 AI 算法能夠實時優(yōu)化病種分組和費用預測。該平臺已經覆蓋了全國超過 2000 家醫(yī)院，單客戶年均服務費提升了 40%，這充分體現了數據驅動下醫(yī)院病種管理效率的顯著提升。
（二）病種分組與成本測算數據決定支付效益
病種分組是 DRG/DIP 支付的基礎，分組的科學性直接影響著醫(yī)院的收益。醫(yī)院需要通過對歷史診療數據的分析，掌握不同病種的資源消耗規(guī)律，從而精準匹配分組標準。成本測算數據則關系到醫(yī)院在打包付費模式下的盈利空間，這要求醫(yī)院細化成本核算，清晰掌握各病種的人力、耗材、藥品等成本構成，以便在控制費用的同時保障醫(yī)療質量。
（三）臨床路徑數據優(yōu)化提升診療規(guī)范性
臨床路徑數據是病種管理的重要依據。通過對海量臨床路徑數據的分析，醫(yī)院能夠識別診療過程中的不合理環(huán)節(jié)，進而優(yōu)化診療流程，減少不必要的檢查和治療，降低醫(yī)療成本。例如，思創(chuàng)醫(yī)惠在臨床路徑管理市場中占據第一的份額，其數據應用幫助醫(yī)院實現了診療行為的標準化和規(guī)范化。
三、數據驅動下醫(yī)院病種管理的轉型方向
（一）從“以量取勝”到“以質提效”的數據轉型
新規(guī)通過精細化控費推動醫(yī)療機構進行轉型，醫(yī)院需要借助數據工具，從注重服務數量轉變?yōu)樘嵘召|量和效率。例如，東軟集團中標國家醫(yī)保局智能審核平臺，通過數據監(jiān)管促進醫(yī)院合理用藥、規(guī)范收費，實現了病種管理從粗放式向精細化的轉變。
（二）數據賦能醫(yī)院運營管理多維度升級
1. 醫(yī)?；鹗褂眯侍嵘?/span>通過對醫(yī)保支付數據與病種成本數據的分析，醫(yī)院可以優(yōu)化醫(yī)?；鸬氖褂?，控制醫(yī)療費用的不合理上漲，增強成本意識。
2. 醫(yī)院運營分析精細化：利用數據進行病種盈利能力分析、科室績效評估等，能夠為醫(yī)院管理決策提供數據支持。例如，創(chuàng)業(yè)慧康憑借區(qū)域醫(yī)療平臺的數據優(yōu)勢，2024 年 DRG 相關訂單增長高達 120%。
3. 患者就醫(yī)體驗改善：基于病種診療數據，醫(yī)院可以優(yōu)化就醫(yī)流程，縮短住院時間，提高患者滿意度，實現醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方共贏。
四、改革落地對醫(yī)院數據能力的挑戰(zhàn)與機遇
（一）挑戰(zhàn)：數據質量與技術支撐要求提高
改革對醫(yī)院的數據質量提出了更高的要求，病案首頁數據的準確性、完整性直接影響分組結果和支付金額。同時，醫(yī)院需要投入資金建設或升級醫(yī)療信息化系統(tǒng)，以滿足數據標準化、智能化處理的需求。對于中小型醫(yī)院而言，技術和資金壓力相對較大。
（二）機遇：醫(yī)療信息化市場快速增長
據測算，DRG/DIP 改革將帶動醫(yī)療信息化市場規(guī)模年均增長超過 30%，至 2025 年底有望突破 500 億元。具備醫(yī)院端系統(tǒng)改造能力的廠商將成為受益者，醫(yī)院通過與龍頭企業(yè)合作，可以快速提升數據管理能力，抓住政策紅利實現病種管理水平的躍升。
綜上所述，DIP/DRG 支付改革對醫(yī)院的病種管理產生了深遠的影響。數據在醫(yī)院病種管理中發(fā)揮著核心作用，推動著醫(yī)院從傳統(tǒng)管理模式向數據驅動的精細化管理模式轉型。雖然改革給醫(yī)院帶來了數據質量和技術支撐方面的挑戰(zhàn)，但也為醫(yī)療信息化市場帶來了快速增長的機遇。未來的研究可以進一步聚焦于如何提高醫(yī)院數據質量和技術水平，以及如何更好地利用數據實現醫(yī)院、醫(yī)保和患者的多方共贏，推動我國醫(yī)療保障體系的持續(xù)完善。
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