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1、DRG/DIP

DRG(Diagnosis Related Groups)是根據(jù)病人年齡、性別、住院天數(shù)、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，將病人分入診斷相關(guān)組，其中資源耗用相近的在同一“分組”，同一分組實(shí)行統(tǒng)一支付。主要依賴醫(yī)生和專家的臨床經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷。DRGs是一套高含金量的復(fù)雜技術(shù)，在全球40多個(gè)國家的醫(yī)療支付內(nèi)使用。DRG體現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范“同病同操作”病例診療路徑的導(dǎo)向作用，能激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)降低醫(yī)療成本，縮短患者住院時(shí)間。

根據(jù)浙江省醫(yī)保局副局長(zhǎng)徐偉偉在《財(cái)經(jīng)》記者專訪，“DRG付費(fèi)辦法本質(zhì)是引入社會(huì)平均成本概念，用設(shè)區(qū)市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均成本，來確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)一家醫(yī)院支出高于平均成本就要虧本，當(dāng)支出低于平均成本的時(shí)候，就能獲得收益”。

DIP(Big Data Diagnosis-Intervention Packet)則是以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，依據(jù)現(xiàn)實(shí)匹配關(guān)系對(duì)每個(gè)病例的“疾病診斷+治療方式”進(jìn)行窮舉與聚類。DIP完全基于過去幾年發(fā)生的真實(shí)數(shù)據(jù)，醫(yī)保局將穩(wěn)定的住院病種進(jìn)行組合，根據(jù)各病種費(fèi)用均值、技術(shù)難度等與某基準(zhǔn)病種比例關(guān)系確定相應(yīng)病種點(diǎn)數(shù)，并結(jié)合點(diǎn)數(shù)單價(jià)及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的總點(diǎn)數(shù)計(jì)算支付。

兩種方式本質(zhì)上一致，都將疾病分組，將診斷、治療、支付相類似的疾病分組，將其標(biāo)準(zhǔn)化，給這組疾病賦予固定的價(jià)格，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化付費(fèi)，減少不同醫(yī)院/醫(yī)生在醫(yī)療費(fèi)用中造成的差異。DIP只需要將診斷編碼、手術(shù)操作編碼等準(zhǔn)確填寫，病種分值是由醫(yī)保局根據(jù)各年的數(shù)據(jù)計(jì)算出來的，方便醫(yī)保局的監(jiān)管。DRG對(duì)整個(gè)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施要求較高，標(biāo)準(zhǔn)化、信息化，耗材、藥品統(tǒng)一編碼，信息數(shù)據(jù)來源一致，相對(duì)來說較難執(zhí)行落地。DRG主要依賴醫(yī)生和專家的臨床經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷分組，在后續(xù)動(dòng)態(tài)調(diào)整時(shí)醫(yī)保局所能參與的程度較低。

2、醫(yī)改政策

2004年衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開展按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)工作的通知》，從醫(yī)保支付入手，進(jìn)行醫(yī)療改革。2016年6月，人社部發(fā)布《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見》，提出要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，積極推動(dòng)按病種分組付費(fèi)（DRG）的應(yīng)用。隨后，醫(yī)改步伐逐漸加快?！锻七M(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見》、《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》、《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》等關(guān)于按病種收費(fèi)改革的政策相繼出臺(tái)。相關(guān)政策更是明確規(guī)定2021年底之前，所有試點(diǎn)城市全部啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。自此，DRG靴子落地。

2021年11月26日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱“48號(hào)文”）。明確了從2022年到2024年，要全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)。這意味著未來三年，DRG/DIP將從試點(diǎn)變?yōu)橹髁?，各?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療、用藥、醫(yī)保報(bào)銷乃至醫(yī)院運(yùn)行管理方式都將發(fā)生重大改變。

醫(yī)改繼續(xù)深入，醫(yī)療行業(yè)向高質(zhì)量方向發(fā)展。2022年5月25日，國務(wù)院辦公廳關(guān)于印深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知。通知提到，全面推進(jìn)健康中國建設(shè)，深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和均衡布局，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，持續(xù)推動(dòng)從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹４舜瓮ㄖ獜?qiáng)調(diào)，支持社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展，支持社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建或參加醫(yī)療聯(lián)合體。社會(huì)辦醫(yī)是對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要補(bǔ)充，通過鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，我國分級(jí)診療政策將進(jìn)一步完善，優(yōu)秀的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將迎來更好的發(fā)展機(jī)遇。通知還提到，要推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，在全國40%以上的統(tǒng)籌地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)或按病種分值(DIP)付費(fèi)改革工作，DRG付費(fèi)或DIP付費(fèi)的醫(yī)?；鹫既糠蠗l件住院醫(yī)?；鹬С龅谋壤_(dá)到30%。

政策對(duì)此發(fā)展利好明顯，接下來DRG必將隨政策的推進(jìn)而逐漸鋪開。對(duì)于醫(yī)院來說，醫(yī)療效率可作為恒定標(biāo)準(zhǔn)，而直接反應(yīng)到業(yè)務(wù)層面，就是平均住院日。這是考量當(dāng)?shù)谼RG支付改革成功與否最簡(jiǎn)單最直接的一個(gè)指標(biāo)。比如，該地區(qū)絕大部分醫(yī)院平均住院日天數(shù)下降，通過這個(gè)趨勢(shì)，就可以判斷當(dāng)?shù)谼RG支付已經(jīng)走到正軌上了。

3、AI協(xié)助醫(yī)改，提升醫(yī)療效率

DRG的應(yīng)用正逐漸成為行業(yè)主流，總體來說推進(jìn)DRG有三大好處：

圖一：DRG的好處

數(shù)據(jù)來源：艾登科技官網(wǎng)，產(chǎn)品研究中心

DRG用一句話概括就是：醫(yī)保支付方式從“按項(xiàng)目付費(fèi)”轉(zhuǎn)變到“按病種付費(fèi)”。隨著藥品、耗材的改革，中國醫(yī)院的藥占比正在下降，如通過醫(yī)藥分家、院內(nèi)藥房向院外轉(zhuǎn)移，未來醫(yī)院的平均住院日也將下降。舉個(gè)例子，中國膝關(guān)節(jié)置換的平均住院日是2周，而美國是2天。從2周降到2天，中國的醫(yī)院正在努力，其重點(diǎn)也將從住院時(shí)間轉(zhuǎn)到康復(fù)時(shí)間。

無論是對(duì)于醫(yī)療改革，還是支付方式改革，究其根本都是通過醫(yī)保改革中的控費(fèi)手段提升醫(yī)療效率，使醫(yī)療體系由過去以量為主的擴(kuò)增方式轉(zhuǎn)向以效率為主的規(guī)?；l(fā)展，最終解決醫(yī)療的公平性問題。而要實(shí)現(xiàn)當(dāng)下醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，對(duì)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的規(guī)范與應(yīng)用則是其中的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。由此，過程之中數(shù)據(jù)整合規(guī)范、編碼校驗(yàn)、疾病分類、數(shù)據(jù)缺陷填補(bǔ)等都是這一領(lǐng)域值得關(guān)注的部分。DRG賽道醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)AI公司艾登科技已完成2億人民幣B輪融資，由鐘鼎資本領(lǐng)投，聯(lián)想之星、創(chuàng)新工場(chǎng)共同參與。艾登科技以“人工智能”、“疾病分類”與“病案質(zhì)控”為切口，專注于醫(yī)療行業(yè)內(nèi)大數(shù)據(jù)深度挖掘以及人工智能應(yīng)用，為近4000家二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供基于SaaS的全面DRG/DIP解決方案，內(nèi)容包括：醫(yī)療服務(wù)效率評(píng)價(jià)、醫(yī)保資金核算、成本核算、績(jī)效分配、臨床路徑分析與學(xué)科建設(shè)等。公司從2016年開始著手搭建以AI技術(shù)為內(nèi)核的“疾病分類學(xué)知識(shí)圖譜”，經(jīng)過近6年的打磨，現(xiàn)已成為市場(chǎng)占有率最高的疾病分類學(xué)AI工具之一。艾登科技則以數(shù)據(jù)為支撐，打造疾病分類學(xué)AI工具。在滿足各科室自有需求的基礎(chǔ)上，提升了醫(yī)院的管理和運(yùn)營(yíng)效率。

在艾登科技的愿景一欄寫著這樣一句話：“人人享有健康的權(quán)利”。對(duì)于艾登科技而言，疾病分類學(xué)是基石，人工智能與醫(yī)療服務(wù)大數(shù)據(jù)研究方法是方法，醫(yī)療效率和醫(yī)保基金使用效率提升是過程，而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平性才是真正目標(biāo)。在政策利好之下，入局者們皆于該賽道貢獻(xiàn)了自己的智慧，從不同角度提供了解決方案。艾登科技的切入點(diǎn)自然有其獨(dú)特之處，但企業(yè)能否借此良機(jī)迎風(fēng)而上，仍要看其接下來如何進(jìn)一步落子布局。

DRGs/DIP付費(fèi)方式的改革，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理能力有了更高的要求。合規(guī)且管理效率更高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有望在改革中脫穎而出，實(shí)現(xiàn)更好的發(fā)展。同時(shí)，隨著支付方式改革的深入，優(yōu)質(zhì)且價(jià)廉的國產(chǎn)器械、藥品有望實(shí)現(xiàn)更好的發(fā)展，國產(chǎn)替代進(jìn)程有望加速。

人工智能（AI）作為一種創(chuàng)新技術(shù)，改變了醫(yī)療領(lǐng)域的供給端，對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)作方式帶來變革，為現(xiàn)有醫(yī)療工作帶來了流程改進(jìn)與效率提升。AI賦能傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)，是AI領(lǐng)域的機(jī)會(huì)，也是醫(yī)療行業(yè)的革新。