在傳統(tǒng)的人工質(zhì)控模式下，由于人力和時間的限制，用藥錯誤、檢查項目不合理、病歷書寫不規(guī)范和其他醫(yī)療質(zhì)量問題往往只能在事后追溯中被發(fā)現(xiàn)。這不僅增加了醫(yī)療糾紛的風(fēng)險，也影響了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。
近日，中國裁判文書網(wǎng)公布了一起三甲醫(yī)院發(fā)生一級甲等醫(yī)療事故案例。法院判決指出，患者既往存在“腦動脈畸形”，曾行大腦血管動靜脈畸形栓塞術(shù)，而醫(yī)方存在抗凝藥物使用前評估不足、未啟動神經(jīng)內(nèi)科會診、未履行風(fēng)險告知義務(wù)等連環(huán)過失，最終導(dǎo)致?lián)尵瘸晒β蚀蠓档?，醫(yī)院被判承擔(dān)49%的賠償責(zé)任。
醫(yī)療事故的原因往往錯綜復(fù)雜，涵蓋患者自身條件、醫(yī)療技術(shù)局限性、醫(yī)療設(shè)備狀況以及診療行為中的過失等多個方面。其中，診療行為中的過失往往是引發(fā)醫(yī)療事故的關(guān)鍵因素之一。據(jù)《2024年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》顯示，2024年醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件總數(shù)達(dá)到3934起。在醫(yī)方敗訴的案件中，因未盡注意義務(wù)而敗訴的案件占比高達(dá)30.42%，位居首位；未盡告知義務(wù)的案件占比20.60%，排名第二；醫(yī)方違反診療規(guī)范的案件占比18.42%，位列第三。那么，在臨床實踐中，哪些違反診療規(guī)范的行為最為常見呢？通過查閱文獻(xiàn)資料，我們發(fā)現(xiàn)病歷書寫不規(guī)范、病例討論制度落實不認(rèn)真以及會診制度落實不規(guī)范等問題尤為突出。病歷作為醫(yī)療過程的重要記錄，其準(zhǔn)確性和完整性對于后續(xù)治療和糾紛處理至關(guān)重要。然而，一些醫(yī)務(wù)人員在填寫病歷時敷衍了事，導(dǎo)致病歷質(zhì)量低下，為后續(xù)治療埋下了隱患。資料顯示，病歷書寫不規(guī)范具體表現(xiàn)為：首頁填寫不規(guī)范，空項、漏項頻現(xiàn)；記錄描述不詳實，要素不全，診斷描述不準(zhǔn)確，層次不清晰；病程記錄如同流水賬，對異常檢驗檢查結(jié)果缺乏必要的分析、判斷，對病情變化和處理方案記錄不及時；小結(jié)記錄不完整，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)和死亡討論記錄等內(nèi)容過于簡略，無法全面反映治療情況、目前狀況和下一步治療措施；知情同意不確認(rèn)，特殊檢查、治療和手術(shù)方式改變，以及病危通知無家屬簽字確認(rèn)，為日后糾紛埋下了隱患；醫(yī)囑涂改不簽名；檢查項目不全，對檢查結(jié)果異常的病人缺少必要的進(jìn)一步檢查或治療后復(fù)檢。在病例討論制度落實方面，術(shù)前病例討論對于合并其他疾病或涉及其他?？茣r，協(xié)作和配合往往不足，甚至存在將擇期手術(shù)按急診實施、回避術(shù)前討論的情況；疑難病例討論流于形式，參與人員不全面，發(fā)言不積極。會診制度落實不規(guī)范則表現(xiàn)在會診醫(yī)師資歷不達(dá)標(biāo)，包括安排主治醫(yī)師以下人員承擔(dān)院內(nèi)會診，特別是讓剛剛單獨值班的住院醫(yī)師參加急診會診，導(dǎo)致會診質(zhì)量低下，耽誤患者診療；會診時限不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，普通會診未在48小時內(nèi)完成，急診會診未在10分鐘內(nèi)到達(dá)。為醫(yī)療安全裝上預(yù)警“雷達(dá)”事實上，為加強醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督，國家衛(wèi)健委早已出臺一系列管理辦法及措施。然而，在傳統(tǒng)的人工質(zhì)控模式下，由于人力和時間的限制，用藥錯誤、檢查項目不合理、病歷書寫不規(guī)范和其他醫(yī)療質(zhì)量問題往往只能在事后追溯中被發(fā)現(xiàn)。這不僅增加了醫(yī)療糾紛的風(fēng)險，也影響了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。隨著現(xiàn)代醫(yī)療進(jìn)入“數(shù)據(jù)驅(qū)動”時代，信息化手段為醫(yī)療質(zhì)量的提升提供了新的可能。智能化監(jiān)測技術(shù)能夠輔助醫(yī)生做出更準(zhǔn)確、更及時的診療決策，對不規(guī)范診療行為進(jìn)行主動預(yù)警和質(zhì)控。近日，山東省發(fā)布的《進(jìn)一步規(guī)范診療行為提升醫(yī)療質(zhì)量十條措施》中更是明確指出，要強化信息化監(jiān)測，實行常態(tài)化監(jiān)管，完善診前、診中、診后的全流程醫(yī)療行為管理，以進(jìn)一步規(guī)范日常診療行為。臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）作為醫(yī)療信息化的重要工具，能夠在診療過程中為醫(yī)務(wù)人員提供實時的、個性化的診療建議，正逐步成為醫(yī)療質(zhì)量提升的智能守護(hù)者。CDSS系統(tǒng)可以根據(jù)患者的病史、癥狀、體征等信息，幫助門急診醫(yī)生進(jìn)行實時智能鑒別診斷、病情分析。通過結(jié)合患者全量數(shù)據(jù)，CDSS還能對檢驗檢查結(jié)果進(jìn)行解讀，進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估，并模擬MDT討論。此外，CDSS還能自動識別術(shù)后并發(fā)癥，推薦檢查方案和治療方案，從而有效減少診療過程中的錯誤和遺漏。智能系統(tǒng)與十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的深度結(jié)合，可以實時監(jiān)控百余項質(zhì)控指標(biāo)，還能在醫(yī)囑下達(dá)的瞬間完成合理性校驗，自動識別醫(yī)囑缺陷，將事后追責(zé)轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑胺婪丁Ｍㄟ^引入CDSS，醫(yī)療機構(gòu)可以顯著規(guī)范診療流程，提高診療效率，減少醫(yī)療差錯，從而全面提升醫(yī)療質(zhì)量。這不僅有助于保障患者的安全和權(quán)益，也為醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。[2]2024年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告丨醫(yī)法匯[3]劉牧,張海員.醫(yī)療核心制度落實存在問題及對策[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2012(01):30-32.DOI:10.3969/j.issn.1006-7515.2012.01.007.
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