長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)大中型醫(yī)院圍繞“以病人為中心、以電子病歷為核心”的理念，構(gòu)建了涵蓋HIS、LIS、EMR、RIS、PACS、ICU等在內(nèi)的多套子系統(tǒng)。
然而，由于歷史原因（如缺乏統(tǒng)一規(guī)劃、資金短缺、標(biāo)準(zhǔn)缺失），這些系統(tǒng)多由不同廠商在不同時(shí)期開(kāi)發(fā)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、開(kāi)發(fā)語(yǔ)言、存儲(chǔ)方式差異顯著，系統(tǒng)間難以直接交換數(shù)據(jù)，形成“信息孤島”現(xiàn)象。這一現(xiàn)象嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通與高效利用，導(dǎo)致醫(yī)院在資源調(diào)配、診療協(xié)同、精細(xì)化管理等方面難以實(shí)現(xiàn)科學(xué)化運(yùn)作。
為解決這一問(wèn)題，國(guó)家在提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互聯(lián)互通水平方面投入了大量資源，研制了電子病歷基本數(shù)據(jù)集及醫(yī)療健康業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)集、健康檔案和電子病歷共享文檔規(guī)范等62項(xiàng)行業(yè)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及其他技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，并發(fā)布了《國(guó)家醫(yī)療健康信息醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)方案（2020年版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《測(cè)評(píng)方案》），通過(guò)定量、定性測(cè)評(píng)方式，將測(cè)評(píng)機(jī)構(gòu)劃分為1-3級(jí)、4級(jí)乙等、4級(jí)甲等、5級(jí)乙等、5級(jí)甲等共計(jì)7個(gè)等級(jí)，重點(diǎn)評(píng)估基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化、互聯(lián)互通應(yīng)用效果等幾個(gè)方面。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委2024年12月27日發(fā)布的《關(guān)于2023年度國(guó)家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)結(jié)果公示的通知》，在參評(píng)得到16個(gè)區(qū)域和259家醫(yī)院中，共有2個(gè)區(qū)域、17家醫(yī)院獲評(píng)五級(jí)乙等。截至2024年底，互聯(lián)互通測(cè)評(píng)覆蓋全國(guó)30個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，共有28個(gè)分級(jí)管理單位，全國(guó)范圍內(nèi)通過(guò)各批次測(cè)評(píng)的區(qū)域累計(jì)有232個(gè)，其中23個(gè)區(qū)域通過(guò)了五級(jí)乙等測(cè)評(píng)；通過(guò)各批次測(cè)評(píng)的醫(yī)院累計(jì)有1287家，其中111家醫(yī)院通過(guò)了五級(jí)乙等測(cè)評(píng)。那么，要突破五級(jí)需要滿(mǎn)足哪些要求？根據(jù)《測(cè)評(píng)方案》，五級(jí)乙等是在滿(mǎn)足四級(jí)甲等要求的基礎(chǔ)上，法定醫(yī)學(xué)報(bào)告及健康體檢共享文檔需符合標(biāo)準(zhǔn)，平臺(tái)需實(shí)現(xiàn)院內(nèi)術(shù)語(yǔ)和字典的統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)與上級(jí)平臺(tái)基于共享文檔形式的交互，提供較為完善的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，初步實(shí)現(xiàn)基于平臺(tái)的臨床決策支持、閉環(huán)管理、大數(shù)據(jù)應(yīng)用，醫(yī)院信息平臺(tái)的性能需滿(mǎn)足接入上級(jí)信息平臺(tái)的要求，初步實(shí)現(xiàn)與上級(jí)信息平臺(tái)的互聯(lián)互通。五級(jí)甲等則是在滿(mǎn)足五級(jí)乙等要求的基礎(chǔ)上，醫(yī)院信息平臺(tái)需實(shí)現(xiàn)與上級(jí)信息平臺(tái)進(jìn)行豐富的交互，且醫(yī)院信息平臺(tái)的交互服務(wù)需完全滿(mǎn)足醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)化的要求，醫(yī)院與上級(jí)平臺(tái)需實(shí)現(xiàn)術(shù)語(yǔ)和字典的統(tǒng)一，基于平臺(tái)提供較為完善的臨床決策支持、閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)豐富的人工智能和大數(shù)據(jù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)豐富的跨機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)同和互聯(lián)互通應(yīng)用。具體而言，在應(yīng)用建設(shè)情況及利用情況方面，醫(yī)院需基于信息平臺(tái)構(gòu)建完善的閉環(huán)體系。其中，醫(yī)囑閉環(huán)管理是重要一環(huán)，涵蓋口服用藥、靜脈藥物、臨床用血、其他用藥以及醫(yī)學(xué)會(huì)診等多個(gè)細(xì)分領(lǐng)域，五級(jí)乙等要求至少實(shí)現(xiàn)3項(xiàng)閉環(huán)管理，五級(jí)甲等則需達(dá)到4項(xiàng)及以上。同時(shí)，重點(diǎn)業(yè)務(wù)閉環(huán)管理同樣不可或缺，包括消毒供應(yīng)、手術(shù)器械包全流程、手術(shù)麻醉、檢驗(yàn)標(biāo)本、生物樣本、營(yíng)養(yǎng)膳食以及危急值等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，五級(jí)乙等需覆蓋3項(xiàng)及以上，五級(jí)甲等則需5項(xiàng)及以上，以此確保醫(yī)療活動(dòng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)都能實(shí)現(xiàn)可追溯、可監(jiān)控，全面提升醫(yī)療質(zhì)量與安全水平。臨床知識(shí)庫(kù)建設(shè)是支撐醫(yī)療決策的重要基石。醫(yī)院需構(gòu)建包含過(guò)程控制規(guī)則配置知識(shí)庫(kù)、疾病醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)知識(shí)庫(kù)、藥學(xué)知識(shí)庫(kù)、輔助檢查知識(shí)庫(kù)、循證醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)、醫(yī)學(xué)資料文獻(xiàn)知識(shí)庫(kù)，以及臨床知識(shí)庫(kù)統(tǒng)一管理平臺(tái)。四級(jí)甲等要求至少滿(mǎn)足以上2項(xiàng)，五級(jí)乙等需達(dá)到4項(xiàng)及以上，五級(jí)甲等則需5項(xiàng)及以上。基于知識(shí)庫(kù)的醫(yī)療輔助決策是提升醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量的關(guān)鍵手段。根據(jù)《測(cè)評(píng)方案》，醫(yī)院需提供臨床預(yù)警提示、臨床輔助診斷決策支持、輔助診療決策支持以及臨床路徑過(guò)程管理與效果監(jiān)測(cè)等全方位服務(wù)。其中，達(dá)到五級(jí)乙等臨床預(yù)警提示需不少于30個(gè)、五級(jí)甲等不少于50個(gè)預(yù)警節(jié)點(diǎn)。在基于大數(shù)據(jù)的決策分析方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立臨床用藥預(yù)警、診療效果預(yù)警、VTE預(yù)警、傳染病預(yù)警、血糖預(yù)警、急性腎損傷預(yù)警、慢性阻塞性肺疾病（COPD）預(yù)警等多種預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，為臨床決策提供科學(xué)、全面的依據(jù)。五級(jí)乙等要求至少實(shí)現(xiàn)3類(lèi)預(yù)警，五級(jí)甲等則需6類(lèi)及以上。臨床科研應(yīng)用是醫(yī)院信息平臺(tái)的重要延伸。醫(yī)院需建成并投入使用大數(shù)據(jù)搜索系統(tǒng)、單中心科研系統(tǒng)、多中心科研系統(tǒng)、科研項(xiàng)目管理系統(tǒng)、重點(diǎn)學(xué)科專(zhuān)病庫(kù)等科研平臺(tái)，支撐臨床科研創(chuàng)新。此外，醫(yī)院還需積極應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，如自然語(yǔ)言處理、知識(shí)圖譜、數(shù)據(jù)建模、機(jī)器學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)、大數(shù)據(jù)搜索。五級(jí)乙等要求至少應(yīng)用3項(xiàng)技術(shù)，五級(jí)甲等則需5項(xiàng)及以上。其他新興技術(shù)如5G、影像AI、語(yǔ)音識(shí)別、視覺(jué)識(shí)別、區(qū)塊鏈、物聯(lián)網(wǎng)、機(jī)器人、可穿戴設(shè)備等同上。在臨床服務(wù)系統(tǒng)接入方面，醫(yī)院需確保接入門(mén)急診掛號(hào)系統(tǒng)、門(mén)診醫(yī)生工作站、電子化病歷書(shū)寫(xiě)與管理系統(tǒng)、急診臨床信息系統(tǒng)、合理用藥管理系統(tǒng)、臨床檢驗(yàn)系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)、病歷質(zhì)控系統(tǒng)以及專(zhuān)科電子病歷系統(tǒng)均能與信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接。四級(jí)甲等要求至少接入15個(gè)系統(tǒng)，五級(jí)乙等要求至少接入26個(gè)系統(tǒng)，五級(jí)甲等則需30個(gè)及以上。值得注意的是，在備注說(shuō)明中強(qiáng)調(diào)，盡管系統(tǒng)接入數(shù)量與醫(yī)院等級(jí)的直接關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，但它卻深刻影響著醫(yī)院整體信息化水平的綜合評(píng)估，以及與其他相關(guān)指標(biāo)的協(xié)同判別。因此，在條件允許的情況下，醫(yī)院應(yīng)盡可能全面地接入各類(lèi)業(yè)務(wù)系統(tǒng)。總而言之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可盲目提升，需根據(jù)自身實(shí)際情況，持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展。目前，四級(jí)仍是基礎(chǔ)，應(yīng)在夯實(shí)基礎(chǔ)的前提下，逐步向更高等級(jí)邁進(jìn)。
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