DRG改革陣痛：醫(yī)院怎樣才能走出虧損
發(fā)布時間：2022-05-19
來源：健識局
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疫情沖擊讓作為DRG支付改革試點的武漢有些不知所措。因為疫情，武漢部分醫(yī)院于2020年暫緩了DRG改革，盡管2021年基本恢復(fù)實施，但零散疫情仍然讓DRG試運行受到干擾。武漢一家三甲醫(yī)院院長對小編表示：“醫(yī)院實施了幾十年的按項目付費，現(xiàn)在開始按病組付費，一下子習(xí)慣是不可能的”。“不習(xí)慣”和“成本管理不善”，讓部分醫(yī)院面臨虧損的巨大壓力。武漢某三甲醫(yī)院對DRG模擬運行結(jié)果進行分析，如果按照DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院在2019年的住院醫(yī)療收入將減少1.6億元。實際上，部分醫(yī)院在正式運行DRG支付改革之后，依然存在虧損情況。武漢只是DRG支付改革的全國30個試點城市之一，那么作為影響整個醫(yī)療體系格局的關(guān)鍵政策，DRG支付改革如何才能讓醫(yī)院走出虧損陣痛？
武漢所有公立醫(yī)院肩負著模擬運行DRG支付改革的重任。2019年，武漢被列為全國30個DRG試點城市之一，需要在2020年模擬運行，2021年全面實行。2020年疫情有所緩解之際，武漢結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r，在國家的分組標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上形成了651個DRG病組。疾病診斷相關(guān)分組（DRG）的改革本質(zhì)是提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。這些疾病組按照患者年齡、住院天數(shù)、病情和并發(fā)癥、手術(shù)方式等維度，將花費差不多、臨床服務(wù)相近的疾病歸為一組，確定價格和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，取代了傳統(tǒng)的幾百萬個醫(yī)療服務(wù)項目收費。也就是說，醫(yī)保不再根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)項目支付了，無論哪個疾病組，醫(yī)保只能按照不超過支付上限的標(biāo)準(zhǔn)支付，如此可防止醫(yī)院在住院患者身上過度醫(yī)療。虧損的情形不僅發(fā)生在武漢。云南昆明一家三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示：在2017年參與DRG試點的53個科室當(dāng)中，有23個科室共結(jié)余330萬元，余下的30個科室共虧損1001萬元。虧損將直接影響到醫(yī)院的生存和發(fā)展。有醫(yī)院管理人員對健識局表示：醫(yī)院虧損加上滯后支付，這讓一些醫(yī)院雪上加霜。也有一些醫(yī)院已經(jīng)走出了虧損的陣痛階段。小編了解到，在實行冠脈支架集采之后，2021年前8個月，北京的DRG試點醫(yī)院在冠脈支架植入這一項實現(xiàn)3.4億元的盈余，部分醫(yī)院也因此扭虧為盈。醫(yī)院虧損的背后，更多是醫(yī)院運營管理模式的局限性。有業(yè)內(nèi)人士感慨：“公立醫(yī)院之前的運營模式已經(jīng)無法適應(yīng)DRG的大時代了”。公立醫(yī)院立足點是公益性，但創(chuàng)收仍然是公立醫(yī)院必須要完成的任務(wù)。取消藥品和耗材加成之后，診療項目覆蓋越廣，住院手術(shù)越多，醫(yī)院才能越掙錢，以至于醫(yī)院也開始跟醫(yī)保部門玩起了貓鼠游戲，騙保事件也屢禁不止。有專家對小編表示：DRG支付改革的目的之一，就是要一改之前醫(yī)院被動監(jiān)管的現(xiàn)象。根據(jù)激勵機制，讓醫(yī)院基于自身利益進行自我管理。這個意義上，DRG并不只是為了控費，也是為了實現(xiàn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)型。改革后，醫(yī)院將不得不放棄劣勢病組，集中資源發(fā)展醫(yī)院自身的特色。河南省人民醫(yī)院對參與入組DRG的科室進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示：無論是結(jié)余科室還是虧損科室，DRG的收益都主要來自優(yōu)勢病組，且收入結(jié)構(gòu)相對合理。劣勢病組基本上處于虧損狀態(tài)，往往是藥品、材料和不合理檢查過多，收入結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化。也就是說，DRG支付改革會引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化診療路徑，將水份較多、過度耗費的資源分配到需要發(fā)展的優(yōu)勢科室中。除此之外，醫(yī)院也面臨組織架構(gòu)調(diào)整的需要。DRG是一個比較復(fù)雜的系統(tǒng)化工程，需要時間和資源建立信息化基礎(chǔ)、病案書寫培訓(xùn)，這就需要配置大量的專業(yè)人才。武漢的部分試點醫(yī)院當(dāng)中，很多科室并沒有專人負責(zé)DRG的工作，出現(xiàn)問題時解決效率低下。另外，還存在醫(yī)療機構(gòu)的診斷編碼與醫(yī)保中心不一致的情況。一個關(guān)鍵問題是，DRG可能會限制新技術(shù)、新材料的發(fā)展。醫(yī)院想盡辦法控費省成本，昂貴的新技術(shù)就很難采用，甚至部分地區(qū)的手術(shù)機器人項目也回到了人工操作的局面。對此，國家醫(yī)保局陸續(xù)出臺了一些配套措施，包括單獨支付、據(jù)實支付等政策。對于臨床必需的新藥、新技術(shù)，一部分進行單獨支付，不納入DRG、藥占比的考核。在逐漸積累臨床數(shù)據(jù)后，再綜合考慮是否納入DRG病組的支付標(biāo)準(zhǔn)。盡管如此，上述武漢三甲醫(yī)院管理人員告訴小編：單獨支付覆蓋的范圍也并不是太廣，新藥、新技術(shù)的引進還是會受到影響，跟不上臨床需求，而有些國產(chǎn)藥在質(zhì)量上與進口藥無法媲美。小編也了解到，對于一些危重癥患者，醫(yī)院面臨著兩難。一方面患者病情復(fù)雜，未必在DRG支付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，收治可能就意味著虧本。另一方面，即使收治，繞開DRG，患者也會面臨巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，危重癥病情多變，在治療效果不佳時很容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。這種情況下，國家醫(yī)保局方面給了一種極值病例據(jù)實支付的政策，盡可能地減少醫(yī)院兩難的境地。總結(jié)起來，DRG本身也面臨矛盾。一方面控費是現(xiàn)實的需要，醫(yī)?；鸨P子就那么大，不及時調(diào)整，醫(yī)保基金穿底只是時間問題。另一方面，中國DRG改革思路來源于歐美，但中國有自己的國情，商業(yè)保險并不發(fā)達，醫(yī)保能夠解決的問題有限，醫(yī)保基金也有限。小編了解到，在DRG政策之下，國家醫(yī)保局也建立了總額預(yù)算的制度，防止醫(yī)保超支。部分醫(yī)院的管理者擔(dān)心，DRG制定的支付標(biāo)準(zhǔn)，是否會存在滯后于臨床需求的情況。小編了解到：醫(yī)保部門會在每年第四季度，召集專家對方案進行更新，保證在下一年第一季度實施符合臨床需要的最新支付方案。有人擔(dān)心，在DRG支付改革之下，部分醫(yī)院醫(yī)護人員的收入跟不上。這就需要一點長遠的眼光。吉爾吉斯共和國在實行DRG支付改革4年后，醫(yī)院醫(yī)護人員的月收入增長了73%。這可能也是中國DRG改革需要實現(xiàn)的目標(biāo)，醫(yī)院的結(jié)余也需要分配給醫(yī)護人員。DRG支付改革還將逐步扭轉(zhuǎn)門診和住院的服務(wù)比例。根據(jù)對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)健康保險與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究中心常務(wù)副主任于保榮分享的一組數(shù)據(jù)，DRG支付改革后，北京、天津、廈門等地的醫(yī)院，60%以上的醫(yī)?；鹩迷陂T診上，預(yù)防保健逐漸成為主體，分級診療也逐步得到實現(xiàn)。美國用了5年才實現(xiàn)DRG改革興起，于保榮曾表示：從其它國家的經(jīng)驗來看，我們也要有一個5到6年的過渡準(zhǔn)備，這是一個逐步調(diào)整的過程。國家醫(yī)保局已經(jīng)發(fā)文：2022年11月底前，DRG/DIP功能模塊將在全國落地。這于醫(yī)院而言，不是應(yīng)對，而是必須敞開胸懷擁抱。
