打開(kāi)手機(jī)掃描二維碼
即可在手機(jī)端查看
歷時(shí)兩年十一個(gè)月，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)已全面建成。
新醫(yī)保平臺(tái)一改過(guò)去各地醫(yī)保信息不統(tǒng)一、不互認(rèn)、碎片化的問(wèn)題，在15套編碼標(biāo)準(zhǔn)下，全國(guó)醫(yī)保管理從「說(shuō)方言」到「普通話(huà)」。
新平臺(tái)涵蓋14個(gè)子系統(tǒng)，覆蓋全國(guó)31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)13.6億參保人、約40萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、約40萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店。
在形容醫(yī)保信息化對(duì)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的價(jià)值時(shí)，國(guó)家醫(yī)療保障局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長(zhǎng)王文君曾用了八個(gè)字——「功在當(dāng)代、利在千秋」。
對(duì)百姓來(lái)說(shuō)，這意味著醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理將「少跑腿」、「線(xiàn)上化」。
對(duì)于提供醫(yī)療服務(wù)、且需要跟醫(yī)保緊密對(duì)接的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，影響雖未見(jiàn)得立竿見(jiàn)影，但卻又與醫(yī)院收入、管理、信息化、臨床等密不可分。
據(jù)了解，新醫(yī)保信息平臺(tái)14個(gè)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)包括四大類(lèi)：公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)管、分析決策。邵陽(yáng)市于2021年9月28日起上線(xiàn)新國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，邵陽(yáng)市醫(yī)保局規(guī)范財(cái)務(wù)法規(guī)科科長(zhǎng)李艷曾介紹，平臺(tái)主要包括六個(gè)子系統(tǒng)：經(jīng)辦管理子系統(tǒng)、基金財(cái)務(wù)子系統(tǒng)、智慧監(jiān)管監(jiān)測(cè)子系統(tǒng)、宏觀(guān)決策子系統(tǒng)、藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)、公共服務(wù)子系統(tǒng)。
圖片來(lái)源：健康界整理
新平臺(tái)涵蓋了醫(yī)院和醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接中，方方面面的需求。某沈陽(yáng)三甲醫(yī)院醫(yī)保辦主任常庚告訴健康界，在目前階段，醫(yī)保信息平臺(tái)仍屬于系統(tǒng)建設(shè)期，對(duì)醫(yī)院影響不算大。但是，當(dāng)醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)平臺(tái)對(duì)接后，標(biāo)準(zhǔn)化的海量數(shù)據(jù)，將源源不斷地反饋到省級(jí)和國(guó)家局，產(chǎn)生巨大價(jià)值。
安徽省立醫(yī)院醫(yī)保處處長(zhǎng)操樂(lè)勤對(duì)健康界表示，過(guò)去醫(yī)保數(shù)據(jù)分散在各個(gè)醫(yī)院系統(tǒng)中，由于各統(tǒng)籌區(qū)管理要求不一、醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)不一，給醫(yī)院管理帶來(lái)了很大難度。醫(yī)保信息平臺(tái)全國(guó)統(tǒng)一后，有助于減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)，助力醫(yī)院精細(xì)化管理。
全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)從建成到實(shí)際落地，還需要一定的時(shí)間。但已有一些數(shù)據(jù)能驗(yàn)證該平臺(tái)的使用效果——住院結(jié)算平均響應(yīng)時(shí)間約0.8秒，比舊系統(tǒng)性能平均提升3至5倍。
「性能提升，意味著老百姓更好的就醫(yī)體驗(yàn)?！钩８忉?zhuān)?.8秒聽(tīng)起來(lái)微不足道，但如果醫(yī)院一天有成千、上百個(gè)患者，每人都得多等1、2秒，那不就排隊(duì)了嗎？」
據(jù)操樂(lè)勤介紹，安徽省立醫(yī)院作為省級(jí)試點(diǎn)醫(yī)院，早在2020年已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了國(guó)家醫(yī)保局的貫標(biāo)驗(yàn)收。并且在2021年7月和12月分別實(shí)現(xiàn)了跟省級(jí)和國(guó)家級(jí)醫(yī)保平臺(tái)的對(duì)接測(cè)試。
「總體來(lái)講，新醫(yī)保平臺(tái)運(yùn)行穩(wěn)定。但是由于平臺(tái)的建設(shè)廠(chǎng)家比較多，還面臨一些系統(tǒng)穩(wěn)定性和運(yùn)行的問(wèn)題，相信未來(lái)會(huì)逐步完善。」操樂(lè)勤表示。
常庚認(rèn)為，醫(yī)院要盡可能通過(guò)多種渠道了解、預(yù)測(cè)醫(yī)保的下一步，并且做好布局，最后在改革真正到來(lái)時(shí)，才可能通過(guò)信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)管理手段。
「統(tǒng)一」是新醫(yī)保平臺(tái)最大的特點(diǎn)，王文君司長(zhǎng)曾解釋這具體包括「業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、通用介質(zhì)統(tǒng)一、核心業(yè)務(wù)統(tǒng)一」。
受此影響，醫(yī)院的醫(yī)保管理將面臨前所未有的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。
使用統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，是新醫(yī)保平臺(tái)最大的特點(diǎn)之一。
這一工作的全國(guó)推進(jìn)始于2020年?！秶?guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于貫徹執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕51號(hào)）》要求加快貫徹執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，即業(yè)內(nèi)俗稱(chēng)的「貫標(biāo)」。
操樂(lè)勤介紹，原來(lái)各地市、醫(yī)院技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不同，存在多碼并行的情況。貫標(biāo)后，從藥品耗材到診療項(xiàng)目、從醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院到醫(yī)生、護(hù)士，都擁有一個(gè)固定的醫(yī)保編碼?？梢詼p少醫(yī)院的重復(fù)勞動(dòng)，一定程度上減輕了醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
他舉例介紹，過(guò)去不同醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的報(bào)銷(xiāo)政策不同，且信息互不共享。在臨床上就會(huì)遇到一些問(wèn)題，「有外地患者會(huì)質(zhì)疑臨床醫(yī)生，『為什么在同一個(gè)醫(yī)院，做同樣的手術(shù)，用同樣的藥品耗材，他報(bào)銷(xiāo)的多，但我卻報(bào)的少？』」醫(yī)保信息編碼統(tǒng)一后，統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一收費(fèi)及支付標(biāo)準(zhǔn)下，上述問(wèn)題便迎刃而解。
貫標(biāo)，統(tǒng)一了醫(yī)保信息系統(tǒng)的「度量衡」。王文君司長(zhǎng)曾介紹，這為提高數(shù)據(jù)質(zhì)量、提升醫(yī)保治理能力、加強(qiáng)醫(yī)保宏觀(guān)管理打下了基礎(chǔ)。
醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一后，等同于給各醫(yī)院提供了一套統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。常庚認(rèn)為，醫(yī)保信息的統(tǒng)一在數(shù)據(jù)層面給醫(yī)院提供了橫向比較的可能，能「讓醫(yī)院管理者看到該看的東西，做該做的事兒」。
他舉例解釋?zhuān)骸敢郧按蠹业谋容^標(biāo)準(zhǔn)不一致，只能比A醫(yī)院SCI文章多，B醫(yī)院SCI文章少，那B可能比A差一些。但在貫標(biāo)和DRG/DIP下，醫(yī)院有了同一水平線(xiàn)上的比較?！?/span>
4月20日，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司負(fù)責(zé)人發(fā)布通報(bào)，根據(jù)舉報(bào)線(xiàn)索，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管總局，對(duì)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查，指導(dǎo)湖北省醫(yī)保局、武漢市醫(yī)保局對(duì)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行核實(shí)處理。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，2017年1月-2020年9月期間，同濟(jì)醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問(wèn)題，騙取醫(yī)保基金支付2334萬(wàn)元。因此，對(duì)武漢同濟(jì)醫(yī)院處以罰款5925萬(wàn)元。
飛行檢查還發(fā)現(xiàn)同濟(jì)醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?107萬(wàn)元，目前仍在進(jìn)一步核實(shí)處理中。
武漢同濟(jì)醫(yī)院事件背后，是近年來(lái)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加大，且監(jiān)管手段愈發(fā)豐富。
醫(yī)保信息平臺(tái)全國(guó)統(tǒng)一后，醫(yī)?；?qū)⒂瓉?lái)最強(qiáng)監(jiān)管。
「過(guò)去標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，醫(yī)保監(jiān)管可能忽略一些問(wèn)題。但如果醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總到市級(jí)、省級(jí)、甚至國(guó)家級(jí)的時(shí)候，標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)下不同醫(yī)院之間產(chǎn)生的差異，就是監(jiān)管的重要疑點(diǎn)?！钩８M(jìn)一步解釋?zhuān)@將促進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管從事后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，前移至事前、事中的審核。
但這并非對(duì)醫(yī)院「有害無(wú)利」。
操樂(lè)勤介紹，醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一后，醫(yī)保信息的監(jiān)管將更趨向于事前、事中、事后的多層次、全流程監(jiān)控。這樣可以及時(shí)預(yù)警臨床的疑點(diǎn)行為，提前規(guī)范協(xié)調(diào)非合規(guī)行為。
操樂(lè)勤認(rèn)為，這對(duì)醫(yī)院而言，面對(duì)打擊騙保的壓力反而可以減輕?！敢?yàn)橐坏┦潞蟛槌鰜?lái)不當(dāng)使用醫(yī)?；?，那就定性了。但事前，醫(yī)院可以及時(shí)整改?！?/span>
一直以來(lái)，各個(gè)醫(yī)院信息化建設(shè)水平參差不齊。部分投入多、建設(shè)好的醫(yī)院，可能具備較完備的信息化系統(tǒng)，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和管理效率也較高。反之亦然。
醫(yī)保信息平臺(tái)統(tǒng)一后，等同于給醫(yī)院提供了一套醫(yī)保管理的「基礎(chǔ)約束」。這既有利于提高醫(yī)院信息化水平，也能滿(mǎn)足醫(yī)院的管理需求。
以醫(yī)院都高度關(guān)注的支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊為例，2022年4月15日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了做好該功能模塊使用銜接工作的相關(guān)通知（醫(yī)保辦函〔2022〕19號(hào)），明確了基礎(chǔ)版的上線(xiàn)時(shí)間安排：
2022年4月起，選擇部分省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)測(cè)試，按照DRG/DIP有關(guān)技術(shù)規(guī)范，結(jié)合本地?cái)?shù)據(jù)，調(diào)整有關(guān)規(guī)則、參數(shù)、傳輸、使用、安全等功能； 2022年6月底前，選擇部分新開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革地區(qū)，試用全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)DRG/DIP功能模塊； 2022年11月底前，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP功能模塊在全國(guó)落地應(yīng)用。
操樂(lè)勤認(rèn)為，在已有功能模塊全國(guó)統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，省去了醫(yī)院的重復(fù)建設(shè)工作，有助于減少醫(yī)院信息化投入。此外，更重要的是，國(guó)家統(tǒng)一的DRG/DIP功能模塊均按照國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，和醫(yī)保管理要求高度一致，有助于醫(yī)院「少走彎路」，助力管理需求。
「過(guò)去，各省市的政策標(biāo)準(zhǔn)不一，院醫(yī)保部門(mén)要做宣傳培訓(xùn)工作，提高臨床和患者對(duì)政策的理解，解決疑惑。醫(yī)保平臺(tái)統(tǒng)一規(guī)范后，擁有統(tǒng)一流程、統(tǒng)一規(guī)范，一些疑惑便迎刃而解?！共贅?lè)勤表示。
2月17日，《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深化推進(jìn)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕8號(hào)）發(fā)布，「扎實(shí)推進(jìn)編碼動(dòng)態(tài)維護(hù)和深化應(yīng)用」位列重點(diǎn)任務(wù)之首。
「貫標(biāo)」也是醫(yī)院最關(guān)心的工作之一。常庚介紹，貫標(biāo)后，藥、械的「入」和「出」（即進(jìn)院和售賣(mài)）都要在國(guó)家統(tǒng)一編碼之下，這意味著醫(yī)院需要審核和把關(guān)的，更多了。
操樂(lè)勤印證了這一觀(guān)點(diǎn)：「藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目必須按照國(guó)家統(tǒng)一編碼，有碼才能收費(fèi)。這導(dǎo)致過(guò)去省內(nèi)或醫(yī)院的部分收費(fèi)項(xiàng)目、耗材，現(xiàn)在可能沒(méi)法收費(fèi)了。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，肯定增加了運(yùn)營(yíng)壓力。」
但他同時(shí)認(rèn)為，這也規(guī)范了醫(yī)院的收費(fèi)管理體系，必須要在統(tǒng)一編碼的前提下招采、入庫(kù)、使用、結(jié)算……這將形成全流程的規(guī)范性管理。
在逐步接入全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)過(guò)程中，醫(yī)院信息系統(tǒng)要做一定的改造，或許會(huì)涉及大量時(shí)間和精力?！敢?yàn)獒t(yī)院的信息化系統(tǒng)供應(yīng)商很多，為此要做好不同公司的協(xié)調(diào)配合，跟國(guó)家平臺(tái)順暢對(duì)接?！共贅?lè)勤如是說(shuō)。
（注：應(yīng)受訪(fǎng)者要求，常庚為化名）
智慧醫(yī)療網(wǎng) ? 2022 版權(quán)所有 ICP備案號(hào)：滬ICP備17004559號(hào)-5
