醫(yī)生的「醫(yī)保駕照」真的來(lái)了！
自2024年9月27日國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》新聞發(fā)布會(huì)，要求對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”后。
2月17日，湖南省醫(yī)保局也印發(fā)《湖南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》。宣布從從2025年3月1日起，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”，有效期 2 年。。如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問(wèn)題的嚴(yán)重程度對(duì)其予以不同的記分。
圖源：湖南省醫(yī)保局
一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1至6個(gè)月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）；一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。實(shí)施細(xì)則明確，在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，從醫(yī)保支付這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”。一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類(lèi)、藥學(xué)類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、技術(shù)類(lèi)等衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人）和相關(guān)人員（包括藥師）。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在收到相關(guān)人員支付資格被暫停、終止通知書(shū)后的第一個(gè)工作日內(nèi)，應(yīng)將相關(guān)人員支付資格被暫停、終止情況通過(guò)大屏、公示欄、掛號(hào)平臺(tái)等方式公開(kāi)，確?；颊呒捌浼覍僭趻焯?hào)、就醫(yī)或購(gòu)藥前充分知曉。對(duì)堅(jiān)持要求被暫停、終止醫(yī)保支付資格醫(yī)師看病的患者，需書(shū)面告知患者及其家屬，該人員提供的醫(yī)藥服務(wù)只能自費(fèi)，醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷(xiāo)（急診、搶救等特殊情形除外）。住院病人的主管醫(yī)生被暫停、終止醫(yī)保支付資格后，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)做好妥善處理，確保住院病人的救治與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算不受影響。“駕照式”動(dòng)態(tài)記分管理有以下9條主要規(guī)定：1.記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零；2.在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員有不同類(lèi)型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值；3.同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按最高分值記分，不分別記分；4.多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分應(yīng)累積計(jì)算；5.記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)；6.在醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問(wèn)題的嚴(yán)重程度對(duì)其予以記分。相對(duì)較輕的記1至3分，相對(duì)較重的記4至6分，更嚴(yán)重的記7至9分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10至12分；7.一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1至6個(gè)月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿(mǎn)12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿(mǎn)12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案；8.一旦在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個(gè)區(qū)域被記分處理的，信息會(huì)在全國(guó)共享，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)。國(guó)家征求意見(jiàn)稿提到，相關(guān)人員應(yīng)承諾法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)保基金，如不參與欺詐騙保，依據(jù)規(guī)范行醫(yī)，不實(shí)施過(guò)度診療等是基本的準(zhǔn)則。在湖南省的實(shí)施細(xì)則中，按照不同的違規(guī)情形，給予不同的扣分標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，湖南省還規(guī)定了具體的違規(guī)情形（見(jiàn)文末表格）：
一、記1—3分的違規(guī)情形
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，受到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議處理（如支付違約金），相關(guān)責(zé)任人員負(fù)有責(zé)任的。
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無(wú)正當(dāng)理由超過(guò)規(guī)定要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門(mén)通報(bào)的。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，但受到免予行政處罰，相關(guān)責(zé)任人員負(fù)有責(zé)任的。
其他應(yīng)記1—3分的情形。
二、記4—6分的違規(guī)情形
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門(mén)依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，相關(guān)責(zé)任人員負(fù)有責(zé)任的。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)約談后，相關(guān)責(zé)任人員拒不改正的。
其他應(yīng)記4—6分的情形。
三、記7—9分的違規(guī)情形
為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的。
對(duì)醫(yī)保部門(mén)組織的自查自糾敷衍應(yīng)付，對(duì)已提供清單的問(wèn)題不主動(dòng)自查整改的。
其他應(yīng)記7—9分的情形。
四、記10—12分的違規(guī)情形
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門(mén)依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，相關(guān)責(zé)任人員負(fù)有責(zé)任的。
相關(guān)人員被行業(yè)主管部門(mén)注銷(xiāo)注冊(cè)、吊銷(xiāo)或撤銷(xiāo)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)或執(zhí)業(yè)證書(shū)的。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門(mén)依據(jù)《條例》第三十八條作出責(zé)令改正，相關(guān)責(zé)任人員拒不改正的。
其他應(yīng)記10—12分的情形。
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