各有關單位：
為深化醫(yī)保支付方式改革，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)國家、廣東省及本市相關文件要求，結合本市實際，我局制定了《深圳市醫(yī)療保障住院醫(yī)療費用按病種分值付費實施細則》，現(xiàn)予以印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
特此通知。
深圳市醫(yī)療保障局
2025年7月11日
深圳市醫(yī)療保障住院醫(yī)療費用按病種分值付費實施細則
第一章 總則
第一條 為了進一步規(guī)范本市按病種分值（以下簡稱DIP）付費工作，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，推動建立管用高效的醫(yī)保支付機制，更好地維護參保人員權益，根據(jù)《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號）以及相關文件要求，制定本實施細則。
第二條 DIP付費是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分。DIP付費以大數(shù)據(jù)為支撐，將區(qū)域總額預算、點數(shù)法和本地實際相結合，保障參保人員基本醫(yī)療需求，引導醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，提升醫(yī)保精細化管理服務水平，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，推進醫(yī)?；鹌椒€(wěn)高效運行，推動醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展。
第三條 DIP付費堅持保障基本、預算管理，堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，堅持公開透明、溝通協(xié)商，堅持科學測算、動態(tài)調整，堅持因地制宜、統(tǒng)籌推進。
第四條 本市醫(yī)保住院醫(yī)療（包括日間醫(yī)療等）費用結算主要實行DIP付費。實行按床日付費的病例組成床日病種，納入DIP總額預算管理。
參保人員住院期間發(fā)生國家、廣東省、本市規(guī)定的單獨支付藥品費用，不列入住院的醫(yī)療總費用核算范圍，不納入DIP總額預算管理，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金單獨支付。
特需醫(yī)療服務價格項目超出其相應的基本醫(yī)療服務價格項目標準的費用、“免陪照護服務”項目費用以及符合相關政策規(guī)定且不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，不列入住院的醫(yī)療總費用核算范圍，不納入DIP總額預算管理。
第五條 市醫(yī)療保障行政部門負責制定完善DIP付費政策和考核評價工作規(guī)則，建立健全醫(yī)保支付方式改革專家組、醫(yī)保支付制度專家評議組織和醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組工作機制，對市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構付費標準制定、支付結算、考核評價等工作進行指導、審核和監(jiān)督。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按照國家、廣東省以及本市醫(yī)療保障政策要求，積極推進DIP付費經(jīng)辦管理服務工作，做好協(xié)議管理、結算清算、考核評價、審核檢查、談判協(xié)商等經(jīng)辦管理工作；制定DIP年度可分配資金總額、病種目錄庫、分值管理、機構系數(shù)等核心要素，并建立動態(tài)調整機制；開展DIP付費運行監(jiān)測分析；做好與國家醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)接口的對接，加強數(shù)據(jù)上傳、治理和應用。
定點醫(yī)療機構應當建立健全與DIP付費相適應的內(nèi)部管理制度，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質量，嚴格控制醫(yī)療費用的不合理增長；做好內(nèi)部結算系統(tǒng)信息化改造，落實醫(yī)保編碼規(guī)范使用，提高數(shù)據(jù)上傳質量；及時準確完成月度結算和年度清算等數(shù)據(jù)資料的報送工作。
第二章 區(qū)域總額預算
第六條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，結合本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支實際情況，以保障參保人員基本醫(yī)療需求為前提，合理擬定年度住院醫(yī)保基金支出預算。
第七條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構以上年度DIP統(tǒng)籌基金支出為基礎，綜合考慮參保人員結構變化和就醫(yī)情況、醫(yī)療服務水平、醫(yī)療費用增長等因素，在年度住院醫(yī)保基金支出預算內(nèi)擬定DIP年度可分配資金總額，報市醫(yī)療保障行政部門審定。DIP年度可分配資金總額增長率按照國家、廣東省有關規(guī)定執(zhí)行。
第八條 在DIP年度可分配資金總額之內(nèi)設置風險調節(jié)金，主要用于年度清算時合理超支分擔，風險調節(jié)金按照DIP年度可分配資金總額的2%計入。
第九條 DIP年度可分配資金總額扣除風險調節(jié)金后，分為基準預算總額和增量預算總額?；鶞暑A算總額原則上為上年度DIP統(tǒng)籌基金支出，可以結合本市實際適度調整；增量預算總額原則上為扣除風險調節(jié)金的DIP年度可分配資金總額與基準預算總額的差值部分。
第三章 病種目錄庫
第十條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構以國家醫(yī)療保障部門制定的DIP病種目錄庫為基礎，按照國家的分組規(guī)則，結合廣東省有關規(guī)定以及本市實際，擬定本市DIP病種目錄庫，報市醫(yī)療保障行政部門審定，予以標識后報國家醫(yī)療保障局備案。
第十一條 本市病種主要包含以下類型：
?。ㄒ唬┖诵牟》N。指基于可顯著區(qū)分資源消耗程度的疾病診斷和治療方式，使用醫(yī)保版疾病診斷編碼和手術操作編碼，按照“疾病診斷+治療方式”規(guī)則組合形成的病種。原則上將全市定點醫(yī)療機構出院病例達到臨界值以上的病種作為核心病種，臨界值由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際情況調整。
（二）綜合病種。指按照疾病診斷分類章節(jié)或者類目和治療方式組成的病種。原則上將全市定點醫(yī)療機構出院病例不超過臨界值的病種作為綜合病種。
?。ㄈ┗鶎硬》N。指在核心病種中選擇符合基層定點醫(yī)療機構功能定位、服務能力，適宜基層開展的病種。
（四）中醫(yī)優(yōu)勢病種。指以純中醫(yī)或者以中醫(yī)特色治療為主，中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的病種。
?。ㄎ澹┐踩詹》N。指康復醫(yī)療、精神類疾病等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定，可以按床日付費的病種。
?。﹪?、廣東省規(guī)定的其他病種。
第十二條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構根據(jù)國家和省醫(yī)療保障部門部署和工作實際，以遵循臨床實際、保障合理診療需求、推動醫(yī)療技術發(fā)展的原則，結合本市醫(yī)療服務價格調整等因素，采用定點醫(yī)療機構申請和市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構評估相結合的方式，適時調整本市病種目錄庫。
第四章 分值管理
第十三條 選擇“急性闌尾炎：腹腔鏡下闌尾切除術”作為基準病種，基準病種分值設為1000分。本市各類病種分值按照下列規(guī)則計算：
?。ㄒ唬┖诵牟》N、綜合病種分值=各核心病種、綜合病種次均醫(yī)療費用÷基準病種次均醫(yī)療費用×1000。
（二）基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種分值=各基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種次均醫(yī)療費用÷基準病種次均醫(yī)療費用×1000。
基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種次均醫(yī)療費用參照廣東省有關規(guī)定，結合本市歷史醫(yī)療費用綜合確定。
?。ㄈ┐踩詹》N分值=各床日病種床日費用標準÷基準病種次均醫(yī)療費用×1000。
各床日病種床日費用標準=床日病例醫(yī)療總費用÷住院總床日數(shù)。
?。ㄋ模┢渌》N按照國家、廣東省相關規(guī)定計算病種分值。
第十四條 在病種目錄庫基礎上，根據(jù)合并癥或者并發(fā)癥指數(shù)、疾病嚴重程度、腫瘤嚴重程度、年齡特征、監(jiān)護病房住院天數(shù)等因素，對病種進行細化分型，建立輔助分型病種。屬于輔助分型病種的病例，可以通過設立系數(shù)調節(jié)分值。具體應用如下：
?。ㄒ唬┹o助分型的應用條件
輔助分型（監(jiān)護病房住院天數(shù)輔助分型除外）的應用，應當同時滿足以下條件：
1.某一病種費用變異系數(shù)大于一定數(shù)值；
2.近三年內(nèi)納入某一病種輔助分型的病例數(shù)大于一定數(shù)量；
3.輔助分型費用變異系數(shù)較該病種費用變異系數(shù)下降幅度大于一定比例。
病種費用變異系數(shù)、病例數(shù)量、下降幅度由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際情況調整。
?。ǘ┘{入輔助分型調節(jié)系數(shù)計算的病例條件
納入輔助分型調節(jié)系數(shù)計算的病例應當同時滿足以下條件：
1.符合輔助分型的類型和分型規(guī)則；
2.0.4≤病例醫(yī)療總費用與同級別定點醫(yī)療機構該病種次均醫(yī)療總費用的比值≤4。
?。ㄈ┹o助分型調節(jié)系數(shù)的確定
某一病種輔助分型調節(jié)系數(shù)=該輔助分型病例次均醫(yī)療費用÷該病種次均醫(yī)療費用。
?。ㄋ模┹o助分型調節(jié)系數(shù)的應用
輔助分型病例分值=某一病種分值×該病種輔助分型調節(jié)系數(shù)。
基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種、床日病種不納入輔助分型范圍。
第十五條 當病例醫(yī)療總費用在同級別定點醫(yī)療機構該病種次均醫(yī)療總費用的2倍以上或者0.5倍以下時，視為偏差病例，其分值按照下列規(guī)則進行計算：
?。ㄒ唬┵M用超高病例分值=｛[（該病例醫(yī)療總費用÷同級別定點醫(yī)療機構該病種次均醫(yī)療總費用）－2]×0.8+1｝×該病種分值。
（二）費用超低病例分值=該病例醫(yī)療總費用÷同級別定點醫(yī)療機構該病種次均醫(yī)療總費用×該病種分值。
入組核心病種且應用三四級手術治療的病例，因合理原因導致費用超低，可以探索實行定點醫(yī)療機構申報、經(jīng)辦機構審核、專家評審的機制，經(jīng)評審通過的病例按照該病種分值計入總分值。
已按照輔助分型調節(jié)分值的病例不再納入偏差病例分值調節(jié)機制范圍。
第五章 特殊病例、特殊項目評議機制
第十六條 定點醫(yī)療機構可以根據(jù)實際情況，對不適合按DIP付費標準支付的住院病例，申請?zhí)厥獠±龁为氃u議（以下簡稱特例單議）。特例單議數(shù)量不超過該定點醫(yī)療機構當年度按DIP付費人次的千分之五。省內(nèi)異地就醫(yī)病例，與本地病例采取相同規(guī)則。
?。ㄒ唬┓弦韵虑樾沃坏牟±梢陨暾?zhí)乩龁巫h：
1.住院時間長；
2.醫(yī)療費用高；
3.復雜危重癥或者多學科聯(lián)合診療；
4.運用創(chuàng)新醫(yī)療技術或者創(chuàng)新藥耗。創(chuàng)新醫(yī)療技術指近3年內(nèi)獲得國家自然科學獎、技術發(fā)明獎、科學技術進步獎的，或者經(jīng)國家、廣東省、本市衛(wèi)生健康行政部門評審認定并公布的臨床高新技術、臨床重大技術或者臨床特色技術。
?。ǘ┐嬖谝韵虑樾沃坏牟±u議不予通過：
1.被認定為不符合診療規(guī)范，或存在過度診療；
2.被認定為因不合理使用高值藥品、耗材或者醫(yī)療服務項目導致醫(yī)療費用過高；
3.未在規(guī)定時間內(nèi)完成結算數(shù)據(jù)上傳；
4.因評估資料不全導致無法做出評估結論，或者提供虛假材料。
第十七條 由定點醫(yī)療機構發(fā)起特例單議申請，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按月或者季度組織評審，并及時公布結果。具體流程由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構另行制定。
第十八條 對評審通過的特殊病例，不再納入輔助分型、偏差病例分值調節(jié)機制范圍，按照評審結果重新核定分值，直接計入定點醫(yī)療機構總分值。對評審不通過的病例，仍按DIP付費有關規(guī)則進行結算。
第十九條 運用創(chuàng)新或者前沿醫(yī)療技術的病例，累計達到一定數(shù)量并符合病種成組條件的，經(jīng)專家評議組織評議、市醫(yī)療保障行政部門審定后，可以增補為病種目錄庫核心病種。
第二十條 符合下列情形之一的病例，定點醫(yī)療機構可以向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出特殊項目申請：
?。ㄒ唬┻\用對DIP病種分值有較大影響的前沿醫(yī)療技術或者臨床綜合評價結果好的藥品，具體目錄另行公布。
?。ǘ┻\用符合條件的罕見病治療藥品或者腫瘤靶向治療、免疫治療、化療藥品（不含單獨支付藥品）。
?。ㄈ┻\用“港澳藥械通”產(chǎn)品。
第二十一條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當組織醫(yī)保支付方式改革專家組對特殊項目進行評議，經(jīng)評議審核通過的，確定為特殊項目。按照下列規(guī)則確定加成分值：
?。ㄒ唬┊敳±种怠埽ㄔ摬±t(yī)療總費用－特殊項目費用）核算的分值時，特殊項目加成分值=特殊項目費用核算的分值。
（二）當病例分值＞（該病例醫(yī)療總費用－特殊項目費用）核算的分值時，特殊項目加成分值=該病例醫(yī)療總費用核算的分值－病例分值，特殊項目加成分值最低為0。
病例分值原則上為所在病種分值，但病例經(jīng)輔助分型或者偏差病例分值調節(jié)后，病例分值按照調節(jié)后的分值確定。
第六章 醫(yī)療機構系數(shù)
第二十二條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構綜合考慮各定點醫(yī)療機構等級、價格檔次、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣纫蛩睾侠碓O定定點醫(yī)療機構系數(shù)。
定點醫(yī)療機構系數(shù)包括基本系數(shù)和加成系數(shù)。
基層病種、床日病種不納入定點醫(yī)療機構系數(shù)計算，中醫(yī)優(yōu)勢病種定點醫(yī)療機構基本系數(shù)為1。
第二十三條 以全市定點醫(yī)療機構平均醫(yī)療費用為1，按照同級別定點醫(yī)療機構與全市定點醫(yī)療機構相同病種的平均醫(yī)療費用比例關系確定基本系數(shù)。
第二十四條 定點醫(yī)療機構加成系數(shù)按照下列規(guī)則確定：
?。ㄒ唬└咚结t(yī)療機構系數(shù)
國家醫(yī)學中心，加成系數(shù)增加5%；廣東省醫(yī)學中心，加成系數(shù)增加3%。
國家區(qū)域醫(yī)療中心建設單位、國家公立醫(yī)院高質量發(fā)展試點醫(yī)院，加成系數(shù)增加2%；廣東省高水平醫(yī)院建設單位，加成系數(shù)增加1%；深圳市高水平醫(yī)院重點建設單位，加成系數(shù)增加0.5%。
同一機構獲得多個稱號的，按照系數(shù)最高的稱號予以加成。
?。ǘ┲攸c?？葡禂?shù)
獲評國家、廣東省、本市臨床醫(yī)學研究中心的，每增設一個，加成系數(shù)分別增加2%、1%、0.5%。
獲評國家、廣東省、本市衛(wèi)生健康部門認定的重點專（學）科的，每增設一個，加成系數(shù)分別增加1%、0.3%、0.1%。
同一?？偏@得多個稱號的，按照系數(shù)最高的稱號予以加成。
?。ㄈV東省醫(yī)藥服務考核評價系數(shù)
在廣東省定點醫(yī)療機構醫(yī)藥服務評價中，總得分全省前10%的，加成系數(shù)增加0.2%；單項維度得分全省前10%的，加成系數(shù)增加0.05%，累計不超過0.1%。
?。ㄋ模﹥和⒗夏耆讼禂?shù)
定點醫(yī)療機構收治6歲及以下兒童或者60歲及以上老年人的，符合年齡條件的病例加成系數(shù)增加1%。
?。ㄎ澹﹪摇V東省以及本市規(guī)定的其他加成系數(shù)。
國家、廣東省以及本市每層級合計加成系數(shù)最高分別不超過5%、3%、1%，其中第（二）項合計加成系數(shù)最高分別不超過3%、2%、0.5%。
定點醫(yī)療機構應當將因加成系數(shù)增加撥付的醫(yī)?；鹩糜趯？平ㄔO、人才培養(yǎng)和技術創(chuàng)新。
第二十五條 定點醫(yī)療機構因等級、價格檔次、高水平機構建設、高水平學科建設等變動需調整系數(shù)的，應當向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構確認后，次月啟用新系數(shù)。
第七章 費用結算和清算
第二十六條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當按照國家、廣東省有關規(guī)定，對符合條件的定點醫(yī)療進行基金預付，及時足額向定點醫(yī)療機構撥付醫(yī)?；?，以緩解定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用墊支壓力、提高醫(yī)療服務能力、增強參保人員就醫(yī)獲得感。
第二十七條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當指導定點醫(yī)療機構按照規(guī)定開展費用申報結算工作。實行月預結算、年度清算。
第二十八條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構申報月度結算費用按月予以預結算，月預結算費用原則上按照月度預清算總額計算，超出實際醫(yī)?；鹩涃~金額的納入年度清算。
定點醫(yī)療機構月度預清算總額=該定點醫(yī)療機構當月分值×基準點值-非統(tǒng)籌基金支付金額。
該定點醫(yī)療機構當月分值=∑（各核心病種、綜合病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種分值×當月各病種病例數(shù)×當月機構系數(shù)）+∑（各基層病種分值×當月各基層病種病例數(shù)）+Σ（各床日病種分值×當月各床日病種床日數(shù)）。
基準點值=年度基準預算總額÷上年度記賬比例÷∑各定點醫(yī)療機構年度基準分值。
定點醫(yī)療機構年度基準分值根據(jù)上年度基準分值、增量分值和實際清算分值計算：
若定點醫(yī)療機構上年度實際清算分值≤上年度基準分值，則該定點醫(yī)療機構年度基準分值=上年度實際清算分值。
若定點醫(yī)療機構上年度實際清算分值＞上年度基準分值，則該定點醫(yī)療機構年度基準分值=該定點醫(yī)療機構上年度基準分值+上年度增量分值×（上年度浮動點值÷上年度基準點值）。
政策執(zhí)行首年以定點醫(yī)療機構上年度實際清算分值為基礎，結合政策變化等因素，合理確定年度基準分值。當年新增為定點醫(yī)療機構的同樣適用本款。
第二十九條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構根據(jù)DIP年度可分配資金總額，結合協(xié)議管理、考核、監(jiān)測評估等因素，開展本市醫(yī)療費用年度清算。年度清算按照下列規(guī)則確定：
?。ㄒ唬┐_定年度預清算總額
定點醫(yī)療機構年度預清算分值=Σ該定點醫(yī)療機構各月分值×DIP專項考核系數(shù)。
若定點醫(yī)療機構年度預清算分值≤年度基準分值，則該定點醫(yī)療機構年度預清算總額為基準部分預清算總額。
基準部分預清算總額=該定點醫(yī)療機構年度預清算分值×基準點值-非統(tǒng)籌基金支付金額。當年新增為定點醫(yī)療機構的同樣適用本款。
若定點醫(yī)療機構年度預清算分值＞年度基準分值，則該定點醫(yī)療機構年度預清算總額=基準部分預清算總額+增量部分預清算總額。
該定點醫(yī)療機構基準部分預清算總額=年度基準分值×基準點值-非統(tǒng)籌基金支付金額×（年度基準分值÷年度預清算分值）。
該定點醫(yī)療機構增量部分預清算總額=年度增量分值×浮動點值-非統(tǒng)籌基金支付金額×（年度增量分值÷年度預清算分值）。
年度增量分值=年度預清算分值-年度基準分值，最低為0。
浮動點值=（增量預算總額+基準預算總額剩余部分）÷本年度記賬比例÷Σ各定點醫(yī)療機構年度增量分值。若浮動點值大于基準點值，按照基準點值計算。
?。ǘ┐_定結余留用或者超支分擔比例
定點醫(yī)療機構年度實際醫(yī)?；鹩涃~金額與年度預清算總額的比值（以下簡稱基金使用率）低于（含）100%的，為基金結余；高于100%的，為基金超支。
1.基金使用率＜70%的，結余留用比例=0；
2.70%≤基金使用率＜90%的，結余留用比例=10%－12.5×（90%－基金使用率）3；
3.90%≤基金使用率≤100%的，結余留用比例=1－基金使用率；
4.100%＜基金使用率≤110%時，醫(yī)?；鹦璺謸痤~=該定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金超支部分×70%；
5.基金使用率＞110%時，醫(yī)保基金需分擔金額=該定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鸪?0%以內(nèi)部分×70%。超支10%以上部分醫(yī)?；鸩环謸?/p>
基金結余時，結余留用金額=年度預清算總額×結余留用比例。
基金超支時，醫(yī)?；鹦璺謸痤~由風險調節(jié)金予以支付；風險調節(jié)金不足支付的，按照各定點醫(yī)療機構需分擔金額比例分配。
?。ㄈ┐_定DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~
基金結余時，該定點醫(yī)療機構DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~=該定點醫(yī)療機構年度實際醫(yī)?；鹩涃~金額+結余留用金額。
基金超支時，該定點醫(yī)療機構DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~=該定點醫(yī)療機構年度預清算總額+醫(yī)?；鹦璺謸痤~。
?。ㄋ模┐_定應撥付醫(yī)?；?/p>
定點醫(yī)療機構年度清算應撥付費用=該定點醫(yī)療機構DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~－Σ按月預結算費用。
?。ㄎ澹┐_定二次分配資金金額
DIP年度可分配資金總額在年度清算后有剩余的，進行二次分配，確保DIP年度可分配資金總額全部用于結算清算，保證定點醫(yī)療機構合理權益。
定點醫(yī)療機構二次分配資金金額=（基準預算總額+增量預算總額+風險調節(jié)金）剩余部分×（該定點醫(yī)療機構年度預清算分值÷Σ各定點醫(yī)療機構年度預清算分值）。
第三十條 年度內(nèi)因醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等特殊因素，對DIP年度可分配資金總額、付費標準和基準分值點值產(chǎn)生重大影響的，市醫(yī)療保障行政部門可以結合實際，在年度清算時進行適度調整。
第三十一條 跨醫(yī)療保險年度結算的住院人次數(shù)和費用，歸并到出院時所屬清算年度計算。
第三十二條 參保人員住院前10天（不含住院當天）內(nèi)在同一定點醫(yī)療機構發(fā)生的與當次住院手術相關聯(lián)的術前門診必需檢查檢驗費用可以納入住院醫(yī)療費用結算。
參保人員進行檢查檢驗后未按照前款規(guī)定住院手術的，檢查檢驗費用按照本市門診有關規(guī)定辦理結算。
第三十三條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構開展本地醫(yī)療費用年度清算時，同步按照國家、廣東省有關規(guī)定開展異地就醫(yī)費用年度清算。
第八章 考核評價和審核檢查
第三十四條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行考核，DIP專項考核系數(shù)根據(jù)考核結果確定。
第三十五條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當充分利用各種技術手段，對定點醫(yī)療機構申報的費用進行審核，推進按病種分值付費智能審核；對智能審核發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費用進行核實，對初審通過的醫(yī)療費用進行隨機抽查復審；重點對分解住院、掛床住院、高套分值、降低入院標準或者疾病與手術操作編碼填寫不準確、不規(guī)范等違反有關規(guī)定的行為進行審核，發(fā)現(xiàn)異常情形的，按照有關規(guī)定以及醫(yī)保服務協(xié)議作相應處理并與年度清算掛鉤；針對多發(fā)或者重大違規(guī)線索，可以交由市醫(yī)療保障行政部門開展專項檢查。
第三十六條 鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。
第九章 談判協(xié)商
第三十七條 建立健全談判協(xié)商工作機制。堅持科學規(guī)范、公平公正、平等共商，市醫(yī)療保障行政部門建立醫(yī)保支付方式改革專家組和醫(yī)保支付制度專家評議組織，與定點醫(yī)療機構進行充分磋商，切實提升醫(yī)保支付方式改革的科學性、規(guī)范性和透明度。
第三十八條 建立本市改革專家組，成員以各臨床學科的醫(yī)學專家為主，涵蓋醫(yī)保、藥學、檢驗、病案、質控、財務、統(tǒng)計、價格、信息等方面專家。鼓勵高校和研究組織推薦社會公信力高的醫(yī)療保障管理、衛(wèi)生健康管理及編碼、統(tǒng)計、信息等專家參加。
改革專家組實行動態(tài)管理機制，專家聘期為3年，可以連續(xù)任職，但不超過兩屆。
改革專家組根據(jù)醫(yī)療保障部門的要求，對DIP病種目錄庫以及與醫(yī)保支付制度有關的其他事項提出意見建議；對特殊病例、特殊項目開展評審；對定點醫(yī)療機構提出異議的特殊病例等內(nèi)容進行復審。
第三十九條 建立本市專家評議組織，成員從定點醫(yī)療機構中產(chǎn)生，實行動態(tài)管理機制，原則上每一家提供住院服務的定點醫(yī)療機構可以推薦1名代表，主要為醫(yī)療機構院長（或者分管院長）、財務、醫(yī)保等業(yè)務處室負責人。
在專家評議組織中推選15名專家作為專家核心組，遴選核心組成員應當堅持專業(yè)性、代表性和中立性，兼顧不同級別、類型、學科類別。專家核心組成員任期1年，原則上不連續(xù)任職。
專家評議組織根據(jù)醫(yī)療保障部門的要求，對DIP住院年度可分配資金總額、DIP病種目錄庫等核心要素進行評議；為本市醫(yī)保支付管理工作提供決策建議、專業(yè)咨詢、理論指導和技術支撐；指導定點醫(yī)療機構更好落實醫(yī)保支付政策。
通過召開議事會議的形式組織專家評議組織進行評議。原則上每年至少召開一次評議組織議事會議。如遇特殊情況，可以臨時召開會議。
第四十條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當將改革專家組的評審結果、專家評議組織的評議結果作為確定DIP住院年度可分配資金總額、DIP病種目錄庫、費用結算清算等的重要參考。
第十章 數(shù)據(jù)工作組
第四十一條 市醫(yī)療保障行政部門組織建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，支持醫(yī)保支付方式改革縱深推進。
第四十二條 數(shù)據(jù)工作組成員由市醫(yī)療保障行政部門、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構相關工作人員，以及定點醫(yī)療機構代表等組成。
定點醫(yī)療機構代表人數(shù)應當不少于8人，其中三級定點醫(yī)療機構不少于2人，二級和一級以下定點醫(yī)療機構各不少于3人。定點醫(yī)療機構代表任期一年，原則上不連續(xù)任職。
第四十三條 數(shù)據(jù)工作組實行召集人負責制。數(shù)據(jù)工作組召集人負責數(shù)據(jù)工作組的建立和管理，指導數(shù)據(jù)工作組開展工作，定期召集會議，共同商討研究數(shù)據(jù)發(fā)布與應用。
數(shù)據(jù)工作組根據(jù)醫(yī)療保障部門的要求，定期向定點醫(yī)藥機構發(fā)布醫(yī)?；疬\行、總額預算、病種入組、結算清算等內(nèi)容，提高醫(yī)保工作的透明度；加強數(shù)據(jù)應用與分析，定期形成數(shù)據(jù)分析簡報，向定點醫(yī)療機構公開；收集定點醫(yī)療機構對于數(shù)據(jù)分析、共享公開，以及醫(yī)保支付方式改革等方面的意見建議。
第十一章 附則
第四十四條 本實施細則自2025年7月25日起施行，有效期5年?！渡钲谑嗅t(yī)療保障住院醫(yī)療費用按病種分值付費（DIP）實施細則（試行）》（深醫(yī)保規(guī)〔2023〕4號）同時廢止。國家、廣東省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
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