8月6日，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、上海市醫(yī)療保障局、上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)等7部門印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》（下稱《若干意見》）。
其中明確，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)賦能，主要包括三個(gè)方面：
一是升級(jí)衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)共享功能。深化醫(yī)療、醫(yī)保和商保數(shù)據(jù)共享機(jī)制，在確保數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)的前提下，完善數(shù)據(jù)共享維度，擴(kuò)大數(shù)據(jù)共享范圍，為商保產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算定價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供數(shù)據(jù)支持。依托市大數(shù)據(jù)中心、經(jīng)認(rèn)證的第三方機(jī)構(gòu)，建立醫(yī)療、醫(yī)保和商保的數(shù)據(jù)合作共享機(jī)制。支持保險(xiǎn)公司在安全可控環(huán)境下訪問衛(wèi)生健康歷史數(shù)據(jù)，收集分析理賠環(huán)節(jié)的診療信息具體名目和醫(yī)療費(fèi)用具體明細(xì)信息，為特定群體、特定風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)和風(fēng)險(xiǎn)防控提供支持。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企及時(shí)將創(chuàng)新藥械適配的疾病及適應(yīng)癥范圍、臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)提供給商業(yè)保險(xiǎn)公司作為定價(jià)參考。
二是加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)應(yīng)用于商保結(jié)算。優(yōu)化醫(yī)保與商保同步結(jié)算模式，協(xié)同“上海保險(xiǎn)碼”平臺(tái)，不斷完善直賠服務(wù)流程，推進(jìn)更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和國(guó)際醫(yī)療業(yè)務(wù)接入平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)二三級(jí)醫(yī)院全覆蓋，探索將直賠服務(wù)擴(kuò)展到醫(yī)院特需部、國(guó)際部。不斷完善“上海保險(xiǎn)碼”的“一碼通賠”功能，基于區(qū)塊鏈技術(shù)構(gòu)建醫(yī)保與商保主動(dòng)賠系統(tǒng)，通過授權(quán)信息、交易記錄、理賠結(jié)果上鏈存證等方式，確保全流程可追溯，提升理賠服務(wù)的透明度和效率，探索醫(yī)保數(shù)據(jù)在殘疾人、婦女、農(nóng)民等特定人群保險(xiǎn)產(chǎn)品中的理賠結(jié)算應(yīng)用。
三是多方支持“上海保險(xiǎn)碼”數(shù)字保險(xiǎn)平臺(tái)建設(shè)。借助“上海保險(xiǎn)碼”保險(xiǎn)產(chǎn)品供需對(duì)接、保險(xiǎn)理賠結(jié)算、銷售人員榮譽(yù)體系、政策宣傳等功能，豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，優(yōu)化服務(wù)流程，加大“上海保險(xiǎn)碼”小程序的建設(shè)和推廣力度，提高保險(xiǎn)服務(wù)便利度。基于基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人畫像，與健康保險(xiǎn)產(chǎn)品特征相匹配，探索形成“保險(xiǎn)碼-個(gè)賬專區(qū)”產(chǎn)品大類匹配引擎。
《若干意見》多項(xiàng)內(nèi)容明確支持創(chuàng)新藥械發(fā)展——
構(gòu)建多層次商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系。拓寬商業(yè)健康保險(xiǎn)保障內(nèi)容，將供需適配的醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械、新耗材應(yīng)用納入保障范圍，發(fā)展多層次的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品形式，繼續(xù)做優(yōu)做強(qiáng)“滬惠保”，在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐基礎(chǔ)上，支持將創(chuàng)新藥械納入保障，提高參保人群覆蓋面。鼓勵(lì)發(fā)展面向不同群體、覆蓋更多創(chuàng)新藥械的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
拓寬商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)人群，應(yīng)用醫(yī)療大數(shù)據(jù)、行業(yè)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)等，合理厘定保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率，適當(dāng)放寬投保條件，提供多元化定制服務(wù)。促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展，探索保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與藥企形成集體采購(gòu)藥價(jià)談判、新藥上市溝通、按療效付費(fèi)、分期支付等機(jī)制，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負(fù)擔(dān)性。優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)方式，鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體檢機(jī)構(gòu)、康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)、簽約家庭醫(yī)生等開展合作。
鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新實(shí)踐，開發(fā)創(chuàng)新型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新監(jiān)管，防止以政策套利為目的的“偽創(chuàng)新”“亂創(chuàng)新”。
政策支持層面，深化創(chuàng)新藥械支付機(jī)制創(chuàng)新，暢通創(chuàng)新藥械“進(jìn)醫(yī)院”“進(jìn)目錄”“進(jìn)處方”，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用創(chuàng)新藥械，相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍。同時(shí)，鼓勵(lì)通過稅收扣減、優(yōu)化籌資等方式，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。
上海市醫(yī)療保障局表示，《若干措施》的出臺(tái)將進(jìn)一步激發(fā)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展?jié)摿Γ苿?dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)成為人民群眾健康保障體系的重要支柱和“新優(yōu)藥械”多元支付體系中的重要參與方，為人民群眾提供更加全面、多元、便利的健康保障。
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