目標一 提高急性腦梗死再灌注治療率（NIT-2024-Ⅰ）
（一）目標簡述
腦梗死在我國二級以上醫(yī)院住院患者疾病診斷數(shù)量中居于首位， 也是導致我國居民死亡的前 3 位病種之一。提高急性腦梗死再灌注治 療率有助于降低急性腦梗死患者的致殘率及死亡率，改善患者生活質(zhì) 量，減輕社會和家庭負擔。急性腦梗死再灌注治療，是指對發(fā)病 6 小 時內(nèi)的急性腦梗死患者給予靜脈溶栓治療和（或）血管內(nèi)治療。
（二）核心策略
1.醫(yī)療機構(gòu)應在已有再灌注治療技術(shù)團隊基礎(chǔ)上，不斷優(yōu)化團隊 人員配置、接受再灌注治療相關(guān)新技術(shù)的專業(yè)化培訓。
2.醫(yī)療機構(gòu)應與院前急救系統(tǒng)建立高效連接，快速轉(zhuǎn)運，提升救 治效率，同時在已有急性腦梗死患者急救方案及標準化操作流程基礎(chǔ) 上，持續(xù)優(yōu)化院內(nèi)急救流程。
3.不具備再灌注治療能力的醫(yī)療機構(gòu)，要制定本機構(gòu)急性腦梗死 患者急救轉(zhuǎn)診方案及流程，盡可能完成“一小時急救圈”內(nèi)轉(zhuǎn)診。
4.醫(yī)療機構(gòu)建立更加完善的急性腦梗死再灌注治療持續(xù)監(jiān)測平臺 及評價反饋機制，能夠按月度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵約束機制。
5.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素， 提出改進措施并落實。
目標二 提高腫瘤治療前臨床 TNM 分期評估率（NIT-2024-Ⅱ）
（一）目標簡述
惡性腫瘤在我國位于居民死因排序首位。全面科學評估腫瘤患者 病情，是腫瘤規(guī)范化治療的基礎(chǔ)。提高腫瘤患者治療前完成臨床 TNM 分期評估的比例可以提高腫瘤患者診療方案的科學性、合理性，提升 腫瘤患者診療效果和生存率。
（二）核心策略
1.醫(yī)療機構(gòu)成立由醫(yī)務、病案、腫瘤、影像及其他臨床科室組成 的專項工作小組，加強本機構(gòu)腫瘤疾病診療規(guī)范化管理，定期進行相 關(guān)工作的培訓與再教育。
2.醫(yī)療機構(gòu)重點加強非腫瘤專業(yè)臨床科室診療腫瘤疾病的管理， 對腫瘤患者（特別是初診患者）采取多學科協(xié)作診療。
3.加強臨床 TNM 分期評估過程管理，建立完善評估制度，規(guī)范評 估流程，明確相關(guān)醫(yī)務人員須掌握的檢查評估策略；按照有關(guān)要求規(guī)范書寫臨床 TNM 分期評估內(nèi)容。
4.建立本機構(gòu)腫瘤單病種診療的監(jiān)測及評價機制，明確相關(guān)質(zhì)控 指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，按季度、分科室進行數(shù)據(jù)分 析、反饋，并將目標改進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。
5.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素， 提出改進措施并落實。
目標三 提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率（NIT-2024-Ⅲ）
（一）目標簡述
靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓 塞癥（PTE），是導致患者非預期死亡的重要原因之一，嚴重危害患者 安全。VTE 規(guī)范預防，是指患者住院期間和出院后接受 VTE 風險與出血 風險評估，并根據(jù)評估情況按照有關(guān)臨床指南規(guī)范給予規(guī)范預防措施， 包括基礎(chǔ)預防、藥物預防、機械預防等。強化質(zhì)控，提高 VTE 規(guī)范預 防率，實現(xiàn) VTE 的早期干預，可以有效降低 VTE 的發(fā)生率及致死率。
（二）核心策略
1.醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)院內(nèi) VTE 防治體系建設，成立由醫(yī)務、臨床、 護理等部門組成的 VTE 管理團隊，制定科學的 VTE 防治管理路徑，開 展規(guī)范的 VTE 風險評估和預防。
2.借助信息化手段加強 VTE 預防提醒、質(zhì)控指標的數(shù)據(jù)采集、監(jiān) 測及評價反饋，并納入績效管理，建立激勵約束機制。
3.運用有效質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的 因素，提出持續(xù)改進措施并落實。
4.建立 VTE 相關(guān)會診轉(zhuǎn)診機制和應急預案，實現(xiàn)重癥 VTE 患者的 救治與管理。
5.開展 VTE 防治技術(shù)指導、教學培訓和相關(guān)交流，提高 VTE 認知 水平及規(guī)范化防治能力。
目標四 提高感染性休克集束化治療完成率（NIT-2024-Ⅳ）
（一）目標簡述
感染性休克具有發(fā)病率高、病死率高、治療費用高等特點，是導 致住院患者（特別是重癥患者）死亡的重要原因。提高感染性休克臨 床治療水平是當前全球重大的健康挑戰(zhàn)之一，盡快實施規(guī)范的集束化 治療是改善感染性休克患者預后的重要措施?！秶裔t(yī)療服務與質(zhì)量安 全報告》顯示，我國感染性休克患者的集束化治療仍有較大改進空間， 提高感染性休克患者 3 小時和 6 小時集束化治療完成率對保障患者生 命安全具有重要意義。
（二）核心策略
1.醫(yī)療機構(gòu)成立由重癥、急診、感染性疾病、檢驗、醫(yī)務等相關(guān) 部門組成的專項工作小組，并指定牽頭部門。
2.醫(yī)療機構(gòu)定期開展相關(guān)培訓，確保醫(yī)護人員熟練掌握相關(guān)診療 規(guī)范，能夠及時識別相關(guān)患者并給予規(guī)范治療。
3.醫(yī)療機構(gòu)建立感染性休克集束化治療的多部門聯(lián)合監(jiān)測及評價 機制，明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法和數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，按季度、 分科室進行數(shù)據(jù)分析、反饋，納入績效管理，建立激勵約束機制。
4.醫(yī)療機構(gòu)運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目 標的因素，根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因，制定改進措施并組織實施。
目標五 提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率（NIT-2024-Ⅴ）
（一）目標簡述
靜脈輸液是現(xiàn)代藥物治療的重要給藥途徑，在治療某些疾病和挽 救患者方面具有不可替代的作用。但是，靜脈輸液治療的不合理使用， 不僅不能改善患者治療效果，還存在更多安全隱患，增加不必要的醫(yī) 療成本。《國家醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》顯示，我國二級以上醫(yī)院住 院患者靜脈輸液使用率呈下降趨勢，但仍存在靜脈輸液不合理使用的 情況，需要針對住院患者靜脈輸液使用情況探索質(zhì)量改進長效機制， 從多個維度綜合評價，重點關(guān)注住院患者靜脈輸液使用率、每床日靜 脈輸液使用頻次、液體總量（毫升）和藥品品種數(shù)量等指標，采取綜 合措施予以干預，以維護醫(yī)療安全和患者權(quán)益。
（二）核心策略
1.醫(yī)療機構(gòu)成立由醫(yī)務、臨床科室、藥學、信息等部門組成的專 項工作小組，完善靜脈輸液治療管理相關(guān)工作制度和機制。
2.優(yōu)化藥品供應機制，保障常用藥物口服、外用等劑型的合理供 應。
3.研究確定并不斷完善本機構(gòu)無需靜脈輸液治療的病種清單，關(guān) 注重點藥物、科室、疾病的靜脈藥物使用情況。持續(xù)積累臨床管理和 實踐證據(jù)。
4.定期進行臨床診療指南的培訓，加強循證理念的教育，促進醫(yī) 務人員科學選擇給藥方式，建立優(yōu)化給藥途徑的激勵約束機制。
5.建立本機構(gòu)靜脈輸液治療的監(jiān)測及評價機制，明確相關(guān)質(zhì)控指 標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，按季度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、 反饋，并組織人員對評價指標結(jié)果進行點評。
6.強化靜脈輸液治療藥物監(jiān)測和預警機制，關(guān)注靜脈輸液治療藥 物使用體積、頻次、數(shù)量、藥品種類和不良反應/事件等情況，并向臨 床及時反饋預警信息。
7.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素， 提出改進措施并落實。
目標六 提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率（NIT-2024-Ⅵ）
（一）目標簡述
醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件指在醫(yī)院內(nèi)被工作人員主動發(fā)現(xiàn)的，或患 者在接受診療服務過程中出現(xiàn)的，除了患者自身疾病自然過程之外的 各種因素所致的不安全隱患、狀態(tài)或造成后果的負性事件。目前，我 國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件發(fā)生情況與國際相關(guān)數(shù)據(jù)比較，在 識別和報告率上還有一定差距。加強醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告工作， 提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的識別和報告率，對于構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療 質(zhì)量安全文化和學習平臺，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平具有重要意義。
（二）核心策略
1.醫(yī)療機構(gòu)成立由醫(yī)務、護理、院感、各臨床科室等部門組成的 專項工作小組，完善醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理的相關(guān)制度、工作機 7制，重點明確醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的分級、分類管理。
2.醫(yī)療機構(gòu)加強培訓工作，持續(xù)提高醫(yī)務人員識別與防范醫(yī)療質(zhì) 量安全不良事件的意識和能力，引導和鼓勵醫(yī)務人員主動發(fā)現(xiàn)和上報 醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的積極性，構(gòu)建非懲罰性文化氛圍。
3.建立及完善本機構(gòu)醫(yī)療安全（不良）事件的報告、監(jiān)測及評價 機制，按季度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵約束機制。對于 四級手術(shù)發(fā)生嚴重醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的情況，應當嚴格按照 《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》第二十四條規(guī)定進行管理。
4.重點提升醫(yī)療質(zhì)量安全隱患問題或未造成嚴重不良后果的負性 事件識別能力與主動報告意識。
5.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素， 提出改進措施并落實。
目標七 提高四級手術(shù)術(shù)前多學科討論完成率（NIT-2024-Ⅶ）
（一）目標簡述
《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》中明確醫(yī)療機構(gòu)四級手術(shù)開展前 必須進行多學科討論。四級手術(shù)術(shù)前進行多學科討論有助于匯聚各專 業(yè)的技術(shù)力量，綜合評估患者的風險/獲益比，制定全面的診療計劃及 手術(shù)風險防范處置最佳方案，從而最大程度降低手術(shù)風險和并發(fā)癥發(fā) 生，保障手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。
（二）核心策略
1.醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理組織負責本機構(gòu)手術(shù)分級的管理。醫(yī)療機構(gòu)要提高認識，全面梳理本機構(gòu)手術(shù)分級管理目錄，依據(jù) 功能定位、醫(yī)療服務能力水平和診療科目，建立符合本機構(gòu)實際、具 有可操作性且符合四級手術(shù)特點的手術(shù)分級管理目錄，保障手術(shù)分級 管理工作的科學性、精準性。
2.醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》和《醫(yī)療質(zhì)量安 全核心制度要點》，制訂符合本機構(gòu)實際的四級手術(shù)術(shù)前多學科討論制 度，根據(jù)疾病及手術(shù)動態(tài)組建四級手術(shù)術(shù)前多學科討論成員，由醫(yī)務 部門牽頭組織相關(guān)部門和臨床專科對開展的對四級手術(shù)進行進行術(shù)前 多學科討論制度落實情況的動態(tài)監(jiān)管。
3.醫(yī)療機構(gòu)建立四級手術(shù)術(shù)前討論工作機制，完善從手術(shù)科室發(fā) 起，到相關(guān)多學科的邀請、術(shù)前討論及記錄等環(huán)節(jié)的管理流程，明確 時限要求、發(fā)起方式、組織形式、協(xié)調(diào)管理等一系列工作機制。
4.醫(yī)療機構(gòu)強化四級手術(shù)術(shù)前多學科討論的及時性、有效性和可 追溯性，不斷優(yōu)化流程、提高完成率。
5.醫(yī)療機構(gòu)建立四級手術(shù)術(shù)前多學科討論完成的監(jiān)測及評價機 制，明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，按季度進 行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵約束機制。
6.醫(yī)療機構(gòu)運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目 標的因素，提出改進措施并落實。
目標八 提高關(guān)鍵診療行為相關(guān)記錄完整率（NIT-2024-Ⅷ）
（一）目標簡述
關(guān)鍵診療行為相關(guān)記錄完整是指在接受治療的出院患者病歷中， 對該診療行為相關(guān)的醫(yī)囑、病程記錄、查房記錄、討論記錄、知情同 意書、安全核查表、評估或訪視記錄等內(nèi)容符合《醫(yī)療質(zhì)量安全核心 制度要點》《病歷書寫基本規(guī)范》等文件要求。提高醫(yī)療機構(gòu)關(guān)鍵診 療行為相關(guān)記錄的完整性與一致性，有助于規(guī)范診療流程，保障診療 各個環(huán)節(jié)落實，為還原醫(yī)療過程、改進醫(yī)療質(zhì)量安全奠定良好的基礎(chǔ)。
（二）核心策略
1.醫(yī)療機構(gòu)充分發(fā)揮醫(yī)務部門、病案管理部門、臨床科室等相關(guān) 部門的作用，完善運行病歷和終末病歷管理工作制度與機制，壓實院 科兩級的管理責任，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。
2.醫(yī)療機構(gòu)加大培訓力度，將《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》和 《病歷書寫基本規(guī)范》等要求落到實處。
3.醫(yī)療機構(gòu)強化臨床醫(yī)生基本功訓練，提高臨床工作能力，確保 相關(guān)記錄的完整性與一致性，不斷提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。
4.不斷完善本機構(gòu)制度化、常態(tài)化監(jiān)測及評價機制，按季度、分 科室進行病歷內(nèi)涵質(zhì)量分析、反饋，并將目標改進情況納入績效管理， 建立激勵約束機制。
5.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素， 提出改進措施并落實。
目標九 降低非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率（NIT-2024-Ⅸ）
（一）目標簡述
非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率是行業(yè)通用的反映手術(shù)質(zhì)量安全的指 標之一。其發(fā)生可能涉及術(shù)前評估與準備不足、手術(shù)設計缺陷、手術(shù) 操作失誤或患者情況復雜及術(shù)后管理不到位等多種原因?！秶裔t(yī)療服 務與質(zhì)量安全報告》顯示，我國非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率近年來未 見明顯改善。降低其發(fā)生率對提高整體醫(yī)療質(zhì)量安全水平具有重要意 義。
（二）核心策略
1.醫(yī)療機構(gòu)成立由醫(yī)務、質(zhì)控、臨床科室、麻醉、護理等相關(guān)部 門組成的專項工作小組，并指定牽頭部門。
2.醫(yī)療機構(gòu)加強手術(shù)管理，保障手術(shù)分級管理、醫(yī)師授權(quán)管理、 術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度等手術(shù)相關(guān)管理制度落實到位。
3.醫(yī)療機構(gòu)建立非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)多部門聯(lián)合監(jiān)測及評價 機制，按季度、分科室進行數(shù)據(jù)分析、反饋，納入績效管理，建立激 勵約束機制。
4.醫(yī)療機構(gòu)運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目 標的因素，根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因，制定改進措施并組織實施。
目標十 降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率（NIT-2024-Ⅹ）
（一）目標簡述
《國家醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》顯示，陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率 近年來不斷升高，嚴重威脅產(chǎn)科患者健康。減少陰道分娩并發(fā)癥，特 別是發(fā)生率高、對孕產(chǎn)婦生命安全威脅最大的產(chǎn)后出血的發(fā)生，對提 升醫(yī)療質(zhì)量，保障產(chǎn)婦和新生兒安全具有重要意義。
（二）核心策略
1.由醫(yī)務、產(chǎn)科、新生兒科、護理等部門組成的專項工作小組， 持續(xù)完善本機構(gòu)產(chǎn)婦分娩安全管理及并發(fā)癥預防的管理制度和實施方案。
2.不斷改進本機構(gòu)產(chǎn)婦醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院獲得性指標的監(jiān)測及評價 機制，優(yōu)化相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，提高數(shù) 據(jù)采集-分析-反饋的質(zhì)量和效率，完善激勵約束機制。
3.開展國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進行動宣傳，加強醫(yī)療質(zhì)量管理能力 培訓，動員相關(guān)科室全員參與質(zhì)量改進。
4.運用質(zhì)量管理工具，針對分娩安全管理及并發(fā)癥預防，形成“摸 清現(xiàn)狀-分析原因-明確重點-提出措施-督導實施-評估效果-持續(xù)改 進”的工作機制，并持續(xù)優(yōu)化。
5.定期開展與分娩相關(guān)的診療指南及技術(shù)操作規(guī)范、產(chǎn)科獲得性 疾病預防與控制的相關(guān)培訓與再教育。
6.指導孕婦做好孕期管理，規(guī)范分娩前評估和核查。
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