醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，也是院長和醫(yī)院管理者常抓不懈的一項系統(tǒng)工程。醫(yī)院質(zhì)量管理體系是重要制度保障，也是管理制度的重要組成部分，對醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。醫(yī)院質(zhì)量管理體系的本質(zhì)是：建立一個保證及提高質(zhì)量的系統(tǒng)的管理體系，明確保證質(zhì)量應(yīng)達(dá)到的基本要求，通過對一個組織的各個管理環(huán)節(jié)的有效控制，使出現(xiàn)問題的可能性降到最低程度，保證醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)的穩(wěn)定和提升，以扎實有效的過程管理，確保目標(biāo)的達(dá)成。
自改革開放以來，通過引進(jìn)全面質(zhì)量管理、持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)、系統(tǒng)管理等國外先進(jìn)的醫(yī)院質(zhì)量管理理論和方法，尤其是自1989年開始在全國醫(yī)院實施分級管理，2005年實施醫(yī)院管理年活動以來，我國醫(yī)院的質(zhì)量管理快速發(fā)展，現(xiàn)代化的醫(yī)院質(zhì)量管理理論逐漸形成體系。
全面質(zhì)量管理( total quality management，TQM)。是指組織內(nèi)部的所有部門、所有組織、所有人員都以質(zhì)量為核心，融專業(yè)技術(shù)、管理技術(shù)、數(shù)理統(tǒng)計技術(shù)于一體，通過科學(xué)嚴(yán)密高效的質(zhì)量保證體系，控制影響質(zhì)量的因素，全面提高質(zhì)量，其核心工作就是PDCA循環(huán)。全面質(zhì)量管理應(yīng)用于醫(yī)院管理，就是要采用全程、全員、全面質(zhì)控的理念，通過發(fā)現(xiàn)問題-反饋問題-修正問題-持續(xù)改進(jìn)，如此循環(huán)反復(fù)，來達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement，CQI)。CQI是在TQM 基礎(chǔ)上發(fā)展起來的、更注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論。CQI強(qiáng)調(diào)以患者的需求為導(dǎo)向，通過質(zhì)量的不斷改進(jìn)來提高患者滿意度。CQI同時體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療工作不應(yīng)僅限于達(dá)到最低質(zhì)量指標(biāo)，而是創(chuàng)造一種氛圍。在這種氛圍中，所有成員都積極參與，不斷提高質(zhì)量，追求最佳。另外，還可以把持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)理論和方法運用于個人素質(zhì)的提高，形成PCQI理論（personal continuousqualityimprovement）對醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員個體素質(zhì)加以持續(xù)性改進(jìn)。系統(tǒng)管理（system management）。該理論表現(xiàn)為任何機(jī)構(gòu)或組織的管理本身是一個相互關(guān)聯(lián)、相互影響的系統(tǒng)，應(yīng)全面分析和綜合控制系統(tǒng)中的每一因素，以確保管理職能的有效性。整體醫(yī)療、整體護(hù)理都是系統(tǒng)管理理論在醫(yī)院工作中的延伸與實踐，應(yīng)用系統(tǒng)管理理論就是要求醫(yī)院作為一個現(xiàn)代質(zhì)量管理整體，應(yīng)將全院醫(yī)療質(zhì)量及其可能的影響因素，如人的管理、藥械的管理、醫(yī)療流程的管理、相關(guān)醫(yī)療保障系統(tǒng)的管理納入質(zhì)量管理體系。三級綜合醫(yī)院由于地位特殊、管理體系復(fù)雜等特點，醫(yī)療質(zhì)量管理需求也相應(yīng)具有特殊性：
1、持續(xù)高負(fù)荷的工作狀態(tài)：由于我國長期的醫(yī)療資源相對缺乏和分布不均，與人民群眾的醫(yī)療需求矛盾日益突出，因此在大型綜合性醫(yī)院普遍存在醫(yī)療服務(wù)需求量不斷擴(kuò)大，衛(wèi)生人力匱乏，醫(yī)務(wù)人員因工作量大而超負(fù)荷工作的現(xiàn)狀。因此，在大型綜合性醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理中，重中之重是如何持續(xù)優(yōu)化診療流程和診療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)效率以確保醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。2、高度復(fù)雜的組織結(jié)構(gòu)工作背景：三級綜合醫(yī)院由其工作性質(zhì)決定了其管理要求高，執(zhí)行管理職能的組織結(jié)構(gòu)高度復(fù)雜；同時，三級綜合性醫(yī)院專業(yè)細(xì)分的特點突出，科室呈現(xiàn)亞專業(yè)化發(fā)展。因此，在綜合性醫(yī)院管理中，如何強(qiáng)化組織管理，有效提高管理效率，并避免過度專業(yè)化導(dǎo)致的全科醫(yī)療能力缺陷，是醫(yī)療質(zhì)量管理中不可忽視的關(guān)鍵問題。三級綜合醫(yī)院通常在所處區(qū)域內(nèi)具有一定特殊的影響，是公眾和社會關(guān)注的焦點，承擔(dān)的社會責(zé)任重大。公眾和社會一向?qū)θ壘C合醫(yī)院普遍存在醫(yī)療心理需求高、期望值也高的態(tài)勢。這種期望值與實際診療效果之間的落差，通常是大型綜合醫(yī)院持續(xù)提高醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量的需求和源動力。三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系的構(gòu)建
積極借鑒質(zhì)量管理方面的經(jīng)典理論及先進(jìn)管理方法，針對醫(yī)療工作中的隱患、質(zhì)控工作的難點和重點，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個以病人為中心、六個方位（組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、質(zhì)量文化建設(shè)、規(guī)章制度建設(shè)、病種質(zhì)量控制、信息體系建設(shè)、管理系統(tǒng)建設(shè)）、四個層次（四級質(zhì)控組織）、一個督導(dǎo)的立體網(wǎng)狀式全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系，推行量化管理，突出全程全時的質(zhì)量監(jiān)控，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理。1、健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級組織嚴(yán)格履行職責(zé)醫(yī)院應(yīng)建立一個全員參與由醫(yī)院質(zhì)控、職能科室、科室質(zhì)控、科室質(zhì)控員質(zhì)控組成的四級醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，制定質(zhì)控目標(biāo)，明確各個質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，各級組織定期開展監(jiān)督檢查，有效地進(jìn)行自控和互控，實施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進(jìn)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動，形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。①一級網(wǎng)絡(luò)的自控和互控使科室每個醫(yī)務(wù)人員切實做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員(質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)師、質(zhì)控技師)嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實時監(jiān)控本科的醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，如檢查各項規(guī)章制度、操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。②由各科室主任、科護(hù)士長、醫(yī)療組組長組成的科室質(zhì)控小組實施第二級質(zhì)控，每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的自測自評工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，在科內(nèi)通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質(zhì)量改進(jìn)方案、措施和設(shè)計新的質(zhì)量目標(biāo)。《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人;臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負(fù)責(zé)人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。所以業(yè)務(wù)科室科主任應(yīng)負(fù)責(zé)科室全面醫(yī)療質(zhì)量工作，定期結(jié)合科室自身情況制定科室質(zhì)控相關(guān)制度、科室質(zhì)控目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等進(jìn)行科室全面質(zhì)量檢查。1）建立科室質(zhì)控小組，科室質(zhì)控小組組長為科室主任，副組長為護(hù)士長，其他全體醫(yī)護(hù)人員為成員，科室規(guī)模較大的可以設(shè)置質(zhì)控秘書協(xié)助組長、副組長完成科室質(zhì)控工作。2）明確崗位職責(zé)與制度，明確質(zhì)控小組成員后應(yīng)根據(jù)科室分工，將每項工作落實到具體人員，確保人人參與、人人有分管，質(zhì)控工作落實到實處，除組長和副組長外其余人員的職責(zé)可進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，確保每位醫(yī)護(hù)人員知曉科室質(zhì)控工作全貌，提升科室職工管理素質(zhì)，崗位職責(zé)可通過不同的工作制度進(jìn)行體現(xiàn)。3）制定質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)，質(zhì)控小組在組長的帶領(lǐng)下，綜合評估科室醫(yī)療質(zhì)量工作，制定科室醫(yī)療質(zhì)量檢測指標(biāo)，對科室的業(yè)務(wù)發(fā)展進(jìn)行可行性規(guī)劃，使用科學(xué)管理辦法持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，對科室制度、流程進(jìn)行再分析、優(yōu)化、再造，在科室全體人員討論的基礎(chǔ)上形成新的制度和流程，保障醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測目標(biāo)要確保全面覆蓋，明確監(jiān)測周期和固定人員。4）做好檔案管理工作，加強(qiáng)科學(xué)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，按計劃周期開展質(zhì)控工作，每次質(zhì)控工作的資料應(yīng)進(jìn)行存檔整理，將科室質(zhì)控管理由經(jīng)驗化管理向科學(xué)化管理轉(zhuǎn)變；科室質(zhì)控工作資料包括監(jiān)測目標(biāo)持續(xù)改進(jìn)臺賬、質(zhì)控記錄、會議記錄、討論記錄、原始數(shù)據(jù)等內(nèi)容。在質(zhì)控過程中可以采用多元化的檢查方式和利用好信息化質(zhì)控平臺強(qiáng)化科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。結(jié)合《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》可以知道，醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)信息是開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的基礎(chǔ)，隨著醫(yī)療質(zhì)量管理工作科學(xué)化、精細(xì)化程度的提高，傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集方法已經(jīng)不能滿足當(dāng)前三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的需要。利用信息化手段快速準(zhǔn)確地獲取相關(guān)數(shù)據(jù)是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的必要條件，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量信息管理系統(tǒng)，通過網(wǎng)絡(luò)隨時準(zhǔn)確地捕捉和報告相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)過程，加強(qiáng)各醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷的防范，使醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)化、信息化、數(shù)字化、平臺化，提高質(zhì)控的效率與水平。③第三級質(zhì)控為醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的職能部門，如信息科及時準(zhǔn)確地統(tǒng)計各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)；護(hù)理部每季度進(jìn)行一次院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查；醫(yī)院感染管理科對院內(nèi)感染進(jìn)行全面綜合性的監(jiān)控和目標(biāo)監(jiān)控，隨時掌握醫(yī)院感染動態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預(yù)防、消毒、隔離等控制工作；醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控科負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)上述職能部門對各科室的考評工作，收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時書面反饋至有關(guān)科室，并制訂考評標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量及醫(yī)生值班在崗情況等。醫(yī)療質(zhì)量管理的重點在于完善事前防范管理、維持事中動態(tài)監(jiān)控和善于事后總結(jié)分析。1）事前管理的重點在于圍繞“人員、機(jī)器、物料、方法、環(huán)境”五要素查找國家、省相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，包括服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、制度標(biāo)準(zhǔn)、管理標(biāo)準(zhǔn)等，例如：醫(yī)院的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)可以參照國家衛(wèi)生計生委2016年發(fā)布的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016年版）》，管理標(biāo)準(zhǔn)可以參照國家衛(wèi)生健康委2022年發(fā)布的《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）實施細(xì)則》等等。2）事中管理的重點在于檢查落實情況，根據(jù)事前管理中制定的各項標(biāo)準(zhǔn)，針對醫(yī)療過程中涉及到的“人、機(jī)、物、法、環(huán)”五個要素，找準(zhǔn)診療過程關(guān)鍵節(jié)點，利用信息化質(zhì)控平臺和多樣化檢查手段，認(rèn)真落實檢查，把問題找出來，把不負(fù)責(zé)任的人找出來，把優(yōu)秀的人找出來；3）事后管理的重點在于檢查持續(xù)改進(jìn)情況，對事中管理中發(fā)現(xiàn)的缺陷問題，組織相關(guān)科室進(jìn)行討論，從系統(tǒng)到個人進(jìn)行深入分析，把解決問題的思路找出來，做到5個不放過：未找到問題原因不放過、未受到深刻教育不放過、未吸取經(jīng)驗教訓(xùn)不放過、未落實整改措施不放過、未分享防范規(guī)律不放過。為了形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局，在建立醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)時，不同的醫(yī)院采取的模式往往存在一定的區(qū)別。比如在“院”“科”兩級的理解上不同的醫(yī)院理解不一定相同，有些醫(yī)院認(rèn)為“院級質(zhì)控”指的是醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門開展的質(zhì)控活動；有些認(rèn)為是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會開展的質(zhì)控活動才算“院級質(zhì)控”，醫(yī)務(wù)管理部門開展的應(yīng)該算在“科級質(zhì)控”中。這也是傳統(tǒng)的“院-科-人”三級質(zhì)控的定義存在模糊混淆的地方。為了更好地適應(yīng)新時代全面質(zhì)量控制的工作和滿足《三醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》“明確醫(yī)療質(zhì)量管理的院級、科級責(zé)任范疇”的要求，醫(yī)院應(yīng)該建立“醫(yī)院-職能部門-科室-科室質(zhì)控員”四級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，有效區(qū)分院級質(zhì)控和職能部門質(zhì)控的區(qū)別。這也是目前國內(nèi)大部分龍頭醫(yī)院使用的“三級四控”質(zhì)控體系。④第四級質(zhì)控為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由醫(yī)院院長、各職能科室科長、臨床科室主任等組成，作為院級咨詢、督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問題，對醫(yī)療質(zhì)量典型案例進(jìn)行評議，綜合評價醫(yī)療質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標(biāo)、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。2、加強(qiáng)質(zhì)量文化建設(shè)，樹立質(zhì)量戰(zhàn)略意識加強(qiáng)質(zhì)量安全意識和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。圍繞“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”原則，每年對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務(wù)理論、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培育質(zhì)量心態(tài)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的服務(wù)理念、服務(wù)文化及服務(wù)藝術(shù)，灌輸醫(yī)患溝通技巧和人本管理思想，充分調(diào)動全員參與質(zhì)量管理的積極性、主動性和創(chuàng)造性，增強(qiáng)質(zhì)量意識、責(zé)任意識及標(biāo)準(zhǔn)意識，使醫(yī)療質(zhì)量貫穿到每個工作角落，每個醫(yī)務(wù)人員自覺地規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，在全院形成一個質(zhì)量就是生命、質(zhì)量就是效益的共識。認(rèn)真抓好在崗人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年對全院職工加強(qiáng)基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能、臨床診療指南、醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)章制度等的學(xué)習(xí)，醫(yī)院有計劃、有重點地進(jìn)行形式多樣的新知識、新技術(shù)培訓(xùn)，對?？迫藛T突出“高、精、尖”腫瘤?？萍夹g(shù)培訓(xùn)，選派技術(shù)骨干到國內(nèi)外進(jìn)修，提高各專業(yè)技能水平。3、建立健全各項醫(yī)療規(guī)章制度，制定各種操作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程建立健全各項規(guī)章制度。根據(jù)國家衛(wèi)生法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》等為依據(jù)，結(jié)合實際情況，組織各部門制定和完善一系列科學(xué)的、合理的、可操作的醫(yī)療規(guī)章制度及各種工作流程，健全各級人員崗位職責(zé)。同時加強(qiáng)制度創(chuàng)新，對頻發(fā)的醫(yī)療缺陷問題出臺相應(yīng)的具體可操作的管理制度，如針對質(zhì)量管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，制定《異常醫(yī)療信息報告制度》、《危急值報告制度》、《死亡患者上報制度》、《醫(yī)患溝通制度》等管理制度，落實各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利，建立預(yù)防措施監(jiān)控和防范醫(yī)療質(zhì)量管理中可能出現(xiàn)的危機(jī)，有效控制醫(yī)療風(fēng)險。制定各專業(yè)操作標(biāo)準(zhǔn)，使操作常規(guī)化。根據(jù)衛(wèi)生部制定的各專業(yè)《臨床診療指南》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床路徑》，結(jié)合醫(yī)院實際，制定適合自己專業(yè)特點的診療指南、操作規(guī)范及臨床路徑，規(guī)范各項診療工作，使診療標(biāo)準(zhǔn)化，操作常規(guī)化。制定各種檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)，把可考核可量化的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)如診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作量和工作效率指標(biāo)、醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)指標(biāo)、病人效用指標(biāo)、病歷質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量成本控制指標(biāo)、機(jī)器運作指標(biāo)等，按照三個最小（物化到最小、量化到最小、考核到最?。┰瓌t，制定出一套醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化評估體系，涵蓋三級醫(yī)療管理（基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量）的定量與定性指標(biāo)及各項醫(yī)療服務(wù)流程的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；在質(zhì)控內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)對質(zhì)量問題是否有整改措施、改進(jìn)措施是否及時，突出對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。4、堅持依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格醫(yī)療準(zhǔn)入管理，防范醫(yī)療風(fēng)險，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)格各級醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入管理醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格考試和注冊，嚴(yán)格規(guī)定從事診療工作的醫(yī)務(wù)人員必須有足夠的業(yè)務(wù)水平持證上崗，并根據(jù)個人工作時間和工作能力授予不同的診療工作權(quán)限；健全各項醫(yī)療服務(wù)技術(shù)應(yīng)用的準(zhǔn)入制度。嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)，認(rèn)真執(zhí)行各級手術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)定引進(jìn)應(yīng)用的新技術(shù)、新項目必須符合國家的有關(guān)法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德，并嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新項目申報論證制度，在技術(shù)隊伍、設(shè)備、醫(yī)療安全、應(yīng)急措施等方面做好充分調(diào)查和論證評估。嚴(yán)格手術(shù)分級管理制度。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)業(yè)務(wù)技術(shù)水平實行不同級別的手術(shù)，疑難、危重、新開展的手術(shù)必須要進(jìn)行術(shù)前病歷討論，重大手術(shù)還要填寫重大手術(shù)審批報告單。5、突出重點，把握關(guān)鍵，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控實施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環(huán)節(jié)、重點科室、重點人群，對易出醫(yī)療安全問題的重點質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應(yīng)控制措施，及時糾正存在的質(zhì)量問題。加強(qiáng)對病案文書的質(zhì)量管理。對住院病歷實施三級質(zhì)量控制：5.1 科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作；5.2 病案室工作人員檢查病歷的完整性及內(nèi)涵質(zhì)量，嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時登記并通知修正，經(jīng)再次質(zhì)檢合格后方能歸檔入庫；5.3 由臨床專家組成的病歷質(zhì)量檢查小組每季度抽查運行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，質(zhì)控科將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準(zhǔn)確性。加強(qiáng)急診科、手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室、輸血科、麻醉科、檢驗、病理、藥事、護(hù)理、門診、感染等重點部門和重要崗位的質(zhì)量管理，有關(guān)職能科室每月至少檢查一次，監(jiān)控有記錄。加強(qiáng)質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理。主要是指危重患者的管理、圍手術(shù)期患者的管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作的管理等。制定規(guī)范的管理流程和工作制度，有明確的監(jiān)控指標(biāo)和內(nèi)容。認(rèn)真落實各項醫(yī)療規(guī)章制度。尤其是首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、疑難、危重、死亡病例討論、查對制度、會診制度、急危重病人搶救制度、分級護(hù)理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、三級醫(yī)師查房制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度的落實。6、推行臨床路徑管理，加強(qiáng)病種質(zhì)量控制在臨床科室積極推行臨床路徑工作，對衛(wèi)生部控制病種及醫(yī)院前幾位的病種進(jìn)行重點管理。積極開展多學(xué)科協(xié)作，為患者制定一套具有規(guī)范性、先進(jìn)性的診療方案，完善單病種診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，更直觀地將質(zhì)量評價落實到疾病的診療過程中，明確各單病種檢查診斷質(zhì)量、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、費用成本控制標(biāo)準(zhǔn)，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療，提高了治療效果，縮短了平均住院日，促進(jìn)了醫(yī)療費用合理化，使患者得到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、適宜的?？圃\療服務(wù)。7、健全質(zhì)量信息體系，拓寬質(zhì)控信息渠道通過定期召開臨床、護(hù)理、醫(yī)技人員協(xié)調(diào)會議，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專題會議，行政查房、院長質(zhì)量查房，醫(yī)療糾紛案例專題討論會議等多渠道、多途徑、多層面、多形式收集來自各臨床醫(yī)技科室、職能部門、后勤科室員工反饋的準(zhǔn)確、及時的質(zhì)量信息，并在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站建立信息交流論壇，為醫(yī)務(wù)人員提供在網(wǎng)上交流醫(yī)療質(zhì)量信息的討論平臺，并有利于質(zhì)控科實時收集來自醫(yī)院內(nèi)部各層面的反饋信息。通過定期召開陪人座談會、患者滿意度調(diào)查等形式，及時了解外界對醫(yī)療質(zhì)量方面的意見建議，認(rèn)真分析和評價病人滿意度的調(diào)查結(jié)果，及時了解患者對醫(yī)院的需求和查找質(zhì)量隱患。8、加強(qiáng)信息管理系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實時動態(tài)監(jiān)控是近年來的一個新的趨勢，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量信息管理系統(tǒng)，通過網(wǎng)絡(luò)隨時準(zhǔn)確地捕捉和報告相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)過程，加強(qiáng)各醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷的防范，使醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)化、信息化、數(shù)字化、平臺化，提高了質(zhì)控的效率與水平。如病案質(zhì)檢室工作人員利用病歷質(zhì)量檢查系統(tǒng)實時監(jiān)控每份出院歸檔病歷的質(zhì)量，各科室醫(yī)務(wù)人員在計算機(jī)工作站跟蹤監(jiān)控具有時效性的診療操作、臨床用藥、手術(shù)、有創(chuàng)檢查的過程，并可以實時采集、傳遞、反饋及數(shù)字化處理各種醫(yī)療質(zhì)量信息如科室質(zhì)量成本指標(biāo)（床日藥費、均次藥費、藥物比例）數(shù)據(jù)，提高了對質(zhì)量問題的預(yù)警與應(yīng)變能力。9、嚴(yán)格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責(zé)任明確9.1 將每季度醫(yī)療質(zhì)量檢查的考評分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，作為科室的績效評價指標(biāo)，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強(qiáng)質(zhì)控工作的約束力；9.2 設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)勝獎、質(zhì)量控制獎，每年評選一次，并對質(zhì)量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質(zhì)獎勵；9.3 建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅決嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重按《員工獎懲條例》給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，延遲責(zé)任人評聘及晉升，對發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重差錯事故的科室，取消年終評優(yōu)資格并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)控體系的構(gòu)建符合實施全程監(jiān)控的思路，通過完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，建立醫(yī)療質(zhì)量管理四級質(zhì)控體系，建立醫(yī)療質(zhì)量管理信息管理系統(tǒng)以及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督制度等管理方式，逐步建立起全過程、全方位、全覆蓋的規(guī)范化、精細(xì)化、現(xiàn)代化的醫(yī)院管理制度及制度執(zhí)行保障體系，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新形式下，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競爭力，使醫(yī)院在日趨激勵的競爭中立于不敗之地，促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。
