當(dāng)前，我國已經(jīng)基本完成了按病組（DRG）和病種分值（DIP）為主的支付方式在所有統(tǒng)籌區(qū)的覆蓋。2024年7月，國家醫(yī)保局進(jìn)一步發(fā)布了DRG/DIP的2.0版分組方案，標(biāo)志著按病組和病種分值支付方式在精細(xì)化管理方面邁入了新的階段。從支付體系的設(shè)計原則來看，DRG/DIP支付方式能促進(jìn)醫(yī)療資源的高效利用，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?，促進(jìn)病種治療的規(guī)范化與同質(zhì)化。但同時也需要注意，在DRG/DIP支付模式下，違規(guī)行為趨于隱蔽化，醫(yī)?；鸨O(jiān)管與智能審核工作正面臨著“三高”的挑戰(zhàn)，即對數(shù)據(jù)完整性、審核專業(yè)性與技術(shù)復(fù)雜性三方面均提出了更高的要求。
在DRG/DIP支付下，傳統(tǒng)的開大處方、超限用藥、濫開檢查檢驗、小病大治等過度診療行為得到有效遏制，但與此同時也衍生出了一系列新型的醫(yī)保違規(guī)行為，如低碼高編、轉(zhuǎn)嫁費用、分解住院等。
一是低碼高編。低碼高編行為是指醫(yī)方為提高醫(yī)療服務(wù)的補償水平而故意無視主要診斷選擇的原則，對患者的病程診斷資料進(jìn)行不適當(dāng)?shù)木幋a和分類，從而將權(quán)重更高的疾病診斷作為主要診斷，影響DRG/DIP入組和權(quán)重。例如，將“急性上呼吸道感染”高編成“社區(qū)獲得性肺炎”，將“腦梗死恢復(fù)期”高編成“急性腦梗死”等。
二是轉(zhuǎn)嫁費用。轉(zhuǎn)嫁費用行為是指醫(yī)療機構(gòu)為降低病種的治療成本，將應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費用讓患者自費支付或自行采購（醫(yī)保轉(zhuǎn)自費），將住院發(fā)生的費用讓患者在門診支付（住院轉(zhuǎn)門診）。轉(zhuǎn)嫁費用會增加患者個人負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機構(gòu)卻能獲得更高的“補償比”。例如，院方讓惡性腫瘤患者自備化療藥品，從而降低住院治療成本。
三是分解住院。分解住院行為是指給未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊咿k理出院，并在短時間內(nèi)因相同病因再次辦理入院，將參?；颊邞?yīng)當(dāng)一次住院完成的診療過程分解為兩次以上診療過程的行為。該行為既增加患者因出入院帶來的健康風(fēng)險，也造成醫(yī)?；鸬闹貜?fù)支出。例如，患者因“左下肢麻木三天”入住內(nèi)分泌科，經(jīng)會診確診為“急性腦梗死”，隨即辦理出入院，入住神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療，醫(yī)保為此支付兩個病組費用，而患者兩次住院屬于同一疾病的連續(xù)治療，病程具有延續(xù)性，應(yīng)辦理院內(nèi)轉(zhuǎn)科。
這些新型違規(guī)行為往往表現(xiàn)出更高的隱蔽性，給醫(yī)保部門識別和監(jiān)管提出了更高的挑戰(zhàn)。比如，通過常規(guī)的基于醫(yī)保結(jié)算清單的審核往往無法發(fā)現(xiàn)潛藏的“低碼高編”問題，需要從源頭上去查閱完整的住院病歷，基于患者病情、檢查檢驗報告、治療方式、用藥情況等進(jìn)行綜合評判與審核；僅通過單次住院數(shù)據(jù)一般無法發(fā)現(xiàn)“分解住院”問題，需要綜合患者多次出入院情況進(jìn)行綜合評判；“轉(zhuǎn)嫁費用”是通過更加隱蔽的方式將住院的診療費用轉(zhuǎn)嫁到門診或者院外藥店等，需要結(jié)合住院、門診、藥店等多源數(shù)據(jù)進(jìn)行協(xié)同審核?？偟膩碚f，在DRG/DIP支付模式下，套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為更加隱蔽，通過單一的信息、簡單的規(guī)則往往無法進(jìn)行有效識別。
如此，醫(yī)?；鸨O(jiān)管與智能審核面臨著如下三方面的新挑戰(zhàn)。
第一，數(shù)據(jù)的完整性。在DRG/DIP支付方式下，違規(guī)行為的隱蔽性帶來的第一個挑戰(zhàn)就是對智能審核所需數(shù)據(jù)的完整性提出了更高要求。傳統(tǒng)的通過結(jié)算清單或病案首頁就能進(jìn)行審核的做法已經(jīng)行不通，需要更詳細(xì)、更完善的臨床數(shù)據(jù)的支撐。具體來說，這里所說的數(shù)據(jù)完整性要求主要體現(xiàn)在兩個方面。一是完整的臨床診療過程性數(shù)據(jù)，也就是全病歷數(shù)據(jù)。二是以患者為中心的跨時段、跨醫(yī)藥機構(gòu)的多源數(shù)據(jù)。病案首頁中所填寫的診斷、手術(shù)、操作等DRG/DIP入組關(guān)鍵信息,必須結(jié)合完整病歷數(shù)據(jù)中的入院記錄、病程記錄、出院記錄、醫(yī)囑記錄、手術(shù)記錄、檢查檢驗報告單等診療過程信息，進(jìn)行填寫的準(zhǔn)確性、真實性與合理性校驗，以避免各類由主觀或客觀因素造成的“低碼高編”套取醫(yī)保基金的行為發(fā)生。對于“分解住院”“轉(zhuǎn)嫁費用”等違規(guī)行為，則需要患者多次住院的信息，以及住院、門診、藥店等多源數(shù)據(jù)的整合協(xié)同進(jìn)行跨時段、跨醫(yī)藥機構(gòu)的審核，才能奏效。
第二，審核的專業(yè)性。在DRG/DIP支付方式下，違規(guī)行為的隱蔽性帶來的第二個挑戰(zhàn)是對審核的專業(yè)性提出了更高的要求——從傳統(tǒng)簡單的“三目錄”、明確規(guī)則的審核轉(zhuǎn)向了醫(yī)學(xué)內(nèi)涵式審核。醫(yī)保審核的總體原則是不干預(yù)臨床診療，但須具備對典型病組或病種的臨床診療路徑有足夠的專業(yè)度，對“內(nèi)涵式”欺詐騙保有能力進(jìn)行舉證識別。比如，必須對“惡性腫瘤靶向治療”與“惡性腫瘤化學(xué)治療”兩種治療方式具備一定的專業(yè)度，才能進(jìn)行有效識別。因此，在DRG/DIP支付體系下，對醫(yī)保智能審核在醫(yī)學(xué)臨床上的專業(yè)度提出了更高的要求。
第三，技術(shù)的復(fù)雜性。在傳統(tǒng)的按項目付費模式下，簡單的規(guī)則技術(shù)就能實現(xiàn)有效審核。在DRG/DIP支付方式下，違規(guī)行為的隱蔽性、數(shù)據(jù)的復(fù)雜與多源性，以及審核的臨床專業(yè)性等，都對醫(yī)保智能審核在技術(shù)層面提出了更高的要求。如圖1所示，首先，在病組模型建立階段，需要有先進(jìn)的技術(shù)對臨床醫(yī)學(xué)知識、臨床診療規(guī)范、醫(yī)保知識、醫(yī)保審核規(guī)范，以及專家經(jīng)驗等進(jìn)行有效整合，針對每個病組建立病組模型。其次，在審核階段需要構(gòu)建能夠“閱讀”全病歷內(nèi)容的先進(jìn)自然語言處理技術(shù)，從臨床癥狀、檢查檢驗、用藥以及治療方式等多個維度進(jìn)行醫(yī)學(xué)內(nèi)涵的理解。另外，在數(shù)據(jù)的采集階段，也需要有先進(jìn)的數(shù)據(jù)處理技術(shù)實現(xiàn)對住院、門診、藥店等多源且跨時段臨床數(shù)據(jù)的整合、治理與質(zhì)量評估。（ZGYB-2025.05）
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