一些不良事件的背后，是醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域一些“突出問題沒有得到根本解決”“一些制度要求還沒有真正落實(shí)到位”“基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全還需要進(jìn)一步夯實(shí)”。
四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)
四川大學(xué)附屬成都市第二人民醫(yī)院副院長(zhǎng)
李大江
今年6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合三部門印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治行動(dòng)方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》），旨在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)的最后一年，針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的十個(gè)突出問題進(jìn)行集中整治。為積極響應(yīng)政策號(hào)召，助力各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確把握整治核心、學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，智惠學(xué)苑特邀四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)、四川大學(xué)附屬成都市第二人民醫(yī)院副院長(zhǎng)李大江，從醫(yī)療質(zhì)量安全面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)入手，分析整治行動(dòng)落地經(jīng)驗(yàn)和要點(diǎn)。
“當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量安全形勢(shì)依然非常嚴(yán)峻，每家醫(yī)院都要重視。”李大江表示，從數(shù)據(jù)上來看，近些年全國(guó)醫(yī)療糾紛案件統(tǒng)計(jì)數(shù)量持續(xù)降低，反映了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)水平的不斷上升。但是，不可忽視的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)仍然存在大量的安全事件。例如2020年醫(yī)院內(nèi)部報(bào)告的不良事件高達(dá)100萬余件；在中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書中，有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)師經(jīng)歷過不同程度的暴力傷害；2018-2021年的醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)顯示，婦產(chǎn)科、神經(jīng)科學(xué)、口腔科等是糾紛高發(fā)領(lǐng)域，更值得深思的是醫(yī)患糾紛中醫(yī)方敗訴率較高。其中“違反診療規(guī)范”“未盡告知義務(wù)”“病歷問題”“漏診誤診”和“術(shù)前評(píng)估不全”位列前茅，這些都需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)提升質(zhì)量管控力度。此外，糾紛處理中還普遍存在“冷暴力”現(xiàn)象（不交費(fèi)、不出院、不簽字等）和“反復(fù)糾纏”等問題，反映出醫(yī)療糾紛處理的復(fù)雜性和長(zhǎng)期性。
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人民群眾健康需求的增長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全管理提出了更高的要求。一些不良事件的背后，是醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域一些“突出問題沒有得到根本解決”“一些制度要求還沒有真正落實(shí)到位”“基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全還需要進(jìn)一步夯實(shí)”。因此，國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)此次專項(xiàng)整治行動(dòng)可謂恰逢其時(shí)，意義重大。
《方案》將“醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系不健全”列為十大問題之首。李大江強(qiáng)調(diào)，沒有一個(gè)職責(zé)清晰、運(yùn)行高效的組織體系，一切質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)都是空中樓閣。想要實(shí)現(xiàn)從“虛設(shè)”到“實(shí)管”的轉(zhuǎn)變，必須要從頂層設(shè)計(jì)著手做好全盤規(guī)劃。
1. 明確架構(gòu)與職責(zé)：落實(shí)院科兩級(jí)責(zé)任制
第一責(zé)任人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，必須擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任，切實(shí)履行職責(zé)。
專門部門：必須指定或成立專門部門（通常是醫(yī)務(wù)部）負(fù)責(zé)日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作，使其成為質(zhì)量管理的“樞紐”和“引擎”。
科室層面：各業(yè)務(wù)科室必須建立健全質(zhì)量管理小組，科主任是科室質(zhì)量安全第一責(zé)任人，并指定專人（如質(zhì)控員）負(fù)責(zé)日常管理，真正實(shí)現(xiàn)“院級(jí)決策控制、科室執(zhí)行落實(shí)”的兩級(jí)聯(lián)動(dòng)。
2. 構(gòu)建“條塊結(jié)合、院科聯(lián)動(dòng)”的立體網(wǎng)絡(luò)
李大江介紹，華西醫(yī)院的成功實(shí)踐在于將管理體系落地做實(shí)。首當(dāng)其沖的就是“條”與“塊”結(jié)合：“條”指醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等職能部門，負(fù)責(zé)制定政策、制度、規(guī)范，進(jìn)行共性管理和績(jī)效考核；“塊”指臨床、醫(yī)技等科室，負(fù)責(zé)落實(shí)政策和開展個(gè)性管理。二者通過“內(nèi)部審核、管理評(píng)審、持續(xù)改進(jìn)”的閉環(huán)形成有效互動(dòng)。
其次是委員會(huì)實(shí)質(zhì)化運(yùn)作發(fā)揮專家治院的作用。華西建立了以“醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)”為頂層，下設(shè)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感等多個(gè)專門委員會(huì)的架構(gòu)。委員會(huì)絕非“橡皮圖章”，而是有明確的工作職責(zé)、議事規(guī)則和會(huì)議制度。例如，院長(zhǎng)辦公會(huì)至少每季度專題研究醫(yī)療質(zhì)量工作，科室管理小組每月召開會(huì)議分析質(zhì)量安全問題，真正做到“問題有分析、改進(jìn)有措施、落實(shí)有反饋”。
最后是院科聯(lián)動(dòng)，多方協(xié)同。華西創(chuàng)新性地引入了“醫(yī)療管理組織需要院科聯(lián)動(dòng)，多方協(xié)同”的模式，甚至將法律顧問納入質(zhì)量安全管理體系，為醫(yī)療決策提供法律支持，實(shí)現(xiàn)了專業(yè)支撐、醫(yī)療管理、法律保障的三位一體。
《方案》的另一大重點(diǎn)是“強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量”。李大江指出，醫(yī)療質(zhì)量源于每一個(gè)診療環(huán)節(jié)的精準(zhǔn)把控，必須將管理重心從終末評(píng)價(jià)向過程控制前移。例如針對(duì)《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》提出的手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)、“破壁”行動(dòng)和病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動(dòng)，華西醫(yī)院根據(jù)行動(dòng)目標(biāo)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)等，將工作重點(diǎn)聚焦環(huán)節(jié)質(zhì)量與行為管理。
在過程質(zhì)量管理上，華西醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)體現(xiàn)了“精益”與“智慧”，不同質(zhì)量管理工具的組合運(yùn)用也進(jìn)一步加速落實(shí)了管理理念。例如，為強(qiáng)化基礎(chǔ)質(zhì)量，醫(yī)院通過健全核心制度、合理用藥用材、臨床路徑管理以及嚴(yán)格的醫(yī)療技術(shù)授權(quán)管理（如手術(shù)分級(jí)、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)、限制類技術(shù)準(zhǔn)入），從源頭保障安全。在重點(diǎn)環(huán)節(jié)把控上，針對(duì)圍手術(shù)期、危急值、VTE防控、不良事件上報(bào)、超說明書用藥、醫(yī)患溝通等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化監(jiān)控，例如麻醉科通過“降低死亡率八大舉措”。在工具使用方面，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)職能部門和科室要熟練運(yùn)用PDCA、RCA（根因分析）等質(zhì)量管理工具，對(duì)質(zhì)量指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、不良事件進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為改進(jìn)的依據(jù)，推動(dòng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）。
最后，李大江根據(jù)多年管理經(jīng)驗(yàn)就如何落實(shí)《方案》提出建議：
提高認(rèn)識(shí)，壓實(shí)責(zé)任：全院上下，尤其是院領(lǐng)導(dǎo)和科主任，必須深刻理解質(zhì)量安全是醫(yī)院的生命線，層層傳導(dǎo)壓力，壓實(shí)主體責(zé)任。
全面自查，精準(zhǔn)整改：對(duì)照《方案》十大問題清單，結(jié)合本院實(shí)際，開展徹底的自查自糾，建立臺(tái)賬，限期整改。
文化建設(shè)，營(yíng)造氛圍：加強(qiáng)正面引導(dǎo)和職業(yè)精神教育，營(yíng)造“人人重視質(zhì)量、人人參與安全”的文化氛圍，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)不良事件而非隱瞞。
聚焦數(shù)據(jù)，持續(xù)改進(jìn)：建立院內(nèi)質(zhì)量指標(biāo)體系，用數(shù)據(jù)說話，通過定期分析、反饋，形成“監(jiān)測(cè)-分析-干預(yù)-改進(jìn)”的閉環(huán)管理。
院科聯(lián)動(dòng)，重在執(zhí)行：再完美的體系也需要在科室落地。必須加強(qiáng)職能部門對(duì)科室的指導(dǎo)、服務(wù)和監(jiān)管，幫助科室將各項(xiàng)要求轉(zhuǎn)化為日常實(shí)踐。
目前，醫(yī)療質(zhì)量安全管理已進(jìn)入精細(xì)化、系統(tǒng)化、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的新階段。華西醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)證明，質(zhì)量安全不是負(fù)擔(dān)，而是醫(yī)院發(fā)展的核心競(jìng)爭(zhēng)力和永恒主題。李大江強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須以《方案》為綱，以患者安全為中心，以問題為導(dǎo)向，扎實(shí)構(gòu)建起組織健全、制度完善、執(zhí)行有力、改進(jìn)持續(xù)的質(zhì)量安全管理體系。唯有如此，才能有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，真正實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的宏偉目標(biāo)，為人民群眾提供更加安全、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。
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