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檢查結果互認致兩家醫(yī)院被罰?新規(guī)下醫(yī)院不能踩這4個雷區(qū)

發(fā)布時間:2022-03-03 來源:醫(yī)學界智庫 ,作者徐毓才 瀏覽量: 字號:【加大】【減小】 手機上觀看

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檢查結果互認在即,各級各類醫(yī)療機構應該切實重視起來。



2月17日,國家衛(wèi)健委印發(fā)了《醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認管理辦法》(以下簡稱《管理辦法》),要求3月1日實施?!豆芾磙k法》的出臺標志著檢查檢驗結果互認邁進一個新階段。

然而,作為實施主體——各級各類醫(yī)療機構,也許一切才剛剛開始,更多的“事”還在后頭。今天就從一起案例說起。

因檢查結果互認兩家醫(yī)院被判賠

2018年12月6日,洪某某因大便次數(shù)多、不成形10天,在黃山首康醫(yī)院行碳14呼氣試驗和胃鏡、結腸鏡檢查為“胃幽門螺桿菌感染、淺表性胃炎和乙狀結腸小息肉”。


12月20日,洪某某攜帶黃山首康醫(yī)院制作的腸鏡檢查報告單、病理診斷報告到黃山市黃山人民醫(yī)院(黃山區(qū)人民醫(yī)院)消化內科就診,診斷“慢性胃炎、胃幽門螺桿菌感染”,予以藥物治療。


2019年3月22日,洪某某因肛門墜脹3個月伴大便不成形,到黃山首康醫(yī)院急診科就診,肛檢觸及小混合痔,診斷“混合痔、腸功能紊亂”,予以口服藥物治療。未進行直腸指檢及結腸鏡復查。


4月12日至7月4日,洪某某三次到黃山市黃山人民醫(yī)院消化內科就診,均未常規(guī)進行直腸檢查,漏診直腸下段癌。


7月26日,洪某某在黃山市黃山人民醫(yī)院外科就診,直腸指檢發(fā)現(xiàn)肛門緣5cm處環(huán)周生長腫物伴腸管狹窄。后洪某某再次到黃山首康醫(yī)院做腸鏡檢查,確認是直腸癌。


7月31日,經北京大學腫瘤醫(yī)院診斷洪某某為“直腸下段中分化腺癌伴部分淋巴結轉移(Ⅲ期)”,經治療預后良好。


大半年輾轉兩家醫(yī)療機構6次,卻沒有盡早發(fā)現(xiàn)癌癥。洪某某將兩家醫(yī)院起訴至法院,要求兩家醫(yī)院分別賠償其各項損失4.6萬余元。

那么,黃山首康醫(yī)院、黃山市黃山人民醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在過錯,醫(yī)療行為過錯與洪某某損害后果之間的因果關系和參與度如何呢?2021年7月21日,安徽明德司法鑒定所接受一審法院委托,鑒定意見認為:黃山首康醫(yī)院對洪某某的醫(yī)療行為存在結腸鏡檢查和復診檢查不規(guī)范并漏診直腸癌的過失,該過失系洪某某較晚期直腸癌及其相關后果的部分原因,參與度約為40%;

黃山市黃山人民醫(yī)院對洪某某的醫(yī)療行為存在對反復大便異?;颊呶闯R?guī)進行肛門直腸檢查和結腸鏡復查并長期漏診直腸癌的過失,該過失系洪某某較晚期直腸癌及其相關后果的部分原因,參與度約為40%。

一審中,黃山首康醫(yī)院對洪某某主張的訴請及事實無異議。洪某某與黃山首康醫(yī)院經法院組織調解已達成協(xié)議。而黃山市黃山人民醫(yī)院對司法鑒定意見書有異議,認為醫(yī)院過錯參與度應僅為10%,請求委托省外司法鑒定機構重新鑒定。但一審法院認為,黃山人民醫(yī)院不符合申請重新鑒定規(guī)定,故對其提出的申請不予準許。


一審判定,黃山市黃山人民醫(yī)院對洪某某的各項損失承擔40%的賠償責任即46048.98元。


黃山市黃山人民醫(yī)院認為其對洪某某的幾次診療過程,不存在誤診和漏診,鑒定機構認為黃山市黃山人民醫(yī)院對洪某某診療時相信外院既往檢查結果,有過錯,認定黃山市黃山人民醫(yī)院參與度約為40%,完全違背科學客觀、獨立公正原則,明顯依據(jù)不足。不服一審判決,提起上訴,希望重新進行司法鑒定。


二審中,黃山市黃山人民醫(yī)院認為,患者洪某某在高級別的醫(yī)院做了腸鏡檢查確診其腸道沒有癌變,根據(jù)醫(yī)療規(guī)范,醫(yī)學書籍記載和治療直腸癌治療程序規(guī)定,第一次腸鏡后6個月以上再進行腸鏡檢查,黃山市黃山人民醫(yī)院無需重復檢查腸鏡。


二審法院認為;黃山市黃山人民醫(yī)院申請重新鑒定的理由系依據(jù)不足,黃山市黃山人民醫(yī)院為此在案涉《司法鑒定意見書》出具之后,提交了上述通知、協(xié)議并非關于直腸癌的診療規(guī)范,不能以此來省略患者在可能患有直腸癌時,作為接診醫(yī)院應做的必要檢查。


雖然洪某某在黃山首康醫(yī)院進行過腸鏡和肛門指檢結果無異常,但洪某某在確診直腸癌之前先后4次前往黃山市黃山人民醫(yī)院就診,黃山市黃山人民醫(yī)院作為專業(yè)醫(yī)療機構,在患者多次就診主訴“便頻,大便帶血”等癥狀時,均未進行腸鏡或肛門指檢,導致洪某某的直腸癌沒有盡早發(fā)現(xiàn),顯然存在一定的過錯。現(xiàn)黃山市黃山人民醫(yī)院提交的證據(jù),不足以證明案涉《司法鑒定意見書》依據(jù)不足,故案涉《司法鑒定意見書》可以作為本案的定案依據(jù)。


二審法院駁回黃山市黃山人民醫(yī)院上訴,維持原判。


四點啟示

 啟示1:互認不是擋箭牌

本案例二審中,黃山市黃山人民醫(yī)院認為,患者洪某某在高級別的醫(yī)院做了腸鏡檢查確診其腸道沒有癌變,于是就沒有按照臨床診療常規(guī)進行必要的檢查,以檢查結果互認為借口為自己減輕責任,法院認為黃山市黃山人民醫(yī)院“不能以此來省略患者在可能患有直腸癌時,作為接診醫(yī)院應做的必要檢查?!?/span>

 啟示2:互認不包括醫(yī)師出具的診斷結論

作為本案,黃山市黃山人民醫(yī)院所憑借的就是黃山首康醫(yī)院的腸鏡檢查報告,而在《管理辦法》中明確規(guī)定,檢查檢驗結果互認所稱檢查結果,是指通過超聲、X線、核磁共振成像、電生理、核醫(yī)學等手段對人體進行檢查,所得到的圖像或數(shù)據(jù)信息;所稱檢驗結果,是指對來自人體的材料進行生物學、微生物學、免疫學、化學、血液免疫學、血液學、生物物理學、細胞學等檢驗,所得到的數(shù)據(jù)信息。注意:這里互認的是“圖像或數(shù)據(jù)信息”,不包括醫(yī)師出具的診斷結論。而在實踐中,很多臨床醫(yī)生本身技術水平有限,不會看醫(yī)學影像資料,只憑借其他醫(yī)生做出檢查報告來診斷疾病,必須引起注意。

 啟示3:互認不能省略常規(guī)

本案患者大半年輾轉兩家醫(yī)療機構6次,臨床癥狀一直存在,卻沒有盡早發(fā)現(xiàn)癌癥,之所以會出現(xiàn)這種情況,根本原因在于很多接診醫(yī)生難以及時實施“直腸指檢”這一診療中的常規(guī)檢查。

 啟示4:互認必須全面準確把握五項原則

在執(zhí)行檢查檢驗結果互認時,既不能不當回事,要把檢查檢驗結果互認作為“聚焦廣大群眾期盼,進一步緩解看病難看病貴問題”的便民措施予以持續(xù)推進,又要積極做好《管理辦法》的學習落實,特別是要把《管理辦法》提出的開展檢查檢驗結果互認工作五項基本原則全面準確把握好。

《管理辦法》第四條指出:醫(yī)療機構應當按照“以保障質量安全為底線,以質量控制合格為前提,以降低患者負擔為導向,以滿足診療需求為根本,以接診醫(yī)師判斷為標準”的原則,開展檢查檢驗結果互認工作。

一是以保障質量安全為底線。

什么是底線,底線就是不能突破的線,一旦質量安全沒有了保障,那互認就無從談起。因此《管理辦法》始終把質量安全放在第一位。在第一條立“法”三大目的中就提出,制定本辦法是為進一步提高醫(yī)療資源利用率,減輕人民群眾就醫(yī)負擔,保障醫(yī)療質量和安全。對于互認項目選擇,《管理辦法》提出,擬開展互認工作的檢查檢驗項目應當具備較好的穩(wěn)定性,具有統(tǒng)一的技術標準,便于開展質量評價。(第十一條)在互認工作保障方面,《管理辦法》要求,有條件的醫(yī)療機構可以開設檢查檢驗門診,由醫(yī)學影像和放射治療專業(yè)或醫(yī)學檢驗、病理專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師出診,獨立提供疾病診斷報告服務。(第二十條)對于“可以對相關項目進行重新檢查”也做出了明確,包括:

(一)因病情變化,檢查檢驗結果與患者臨床表現(xiàn)、疾病診斷不符,難以滿足臨床診療需求的;


(二)檢查檢驗結果在疾病發(fā)展演變過程中變化較快的;


(三)檢查檢驗項目對于疾病診療意義重大的(如手術、輸血等重大醫(yī)療措施前)


(四)患者處于急診、急救等緊急狀態(tài)下的;


(五)涉及司法、傷殘及病退等鑒定的;


(六)其他情形確需復查的。




二是以質量控制合格為前提。

什么是“前提”,就是可以互認的前置條件,即質量控制合格。那么《管理辦法》是如何給劃定“合格線”的呢?

在互認規(guī)則中,《管理辦法》劃定了三個等級,一個是互認范圍為全國,即滿足國家級質量評價指標,并參加國家級質量評價合格的檢查檢驗項目,第二個是互認范圍為該質控組織所對應的地區(qū),即滿足地方質量評價指標,并參加地方質控組織質量評價合格的檢查檢驗項目,第三個是互認范圍為協(xié)議地區(qū),即不同地區(qū)通過簽署協(xié)議,共同開展檢查檢驗互認工作的,應當由有關地區(qū)衛(wèi)生健康行政部門共同組建或者指定質控組織開展相關工作,參加相關質量評價并合格的,互認范圍為協(xié)議地區(qū)。而且為醫(yī)療機構檢查檢驗結果互認統(tǒng)一了HR標志,以互認范圍+互認標識,如:“全國HR”“京津冀HR”“北京市西城區(qū)HR”等。明確規(guī)定,未按要求參加質量評價或質量評價不合格的檢查檢驗項目,不得標注。

在質量控制中,《管理辦法》不但要求開展檢查檢驗所使用的儀器設備、試劑耗材等應當符合有關要求,并按規(guī)定對儀器設備進行檢定、檢測、校準、穩(wěn)定性測量和保養(yǎng),而且要求醫(yī)療機構應當加強檢查檢驗科室的質量管理,建立健全質量管理體系,并將質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核的重要指標并將室內質量控制按照有關要求向衛(wèi)生健康行政部門或者質控組織及時、準確報送,特別要求醫(yī)療機構應當按照有關規(guī)定參加質控組織開展的質量評價。已標注互認標識的檢查檢驗項目參加相應質量評價的頻次不得少于半年一次。

三是以降低患者負擔為導向。

這也是出臺《管理辦法》的三大目的之一,也是推行檢查檢驗結果互認的原動力和出發(fā)點。因此《管理辦法》要求醫(yī)務人員應當遵守行業(yè)規(guī)范,恪守醫(yī)德,合理診療,努力提高專業(yè)水平和服務質量,對符合條件的檢查檢驗結果能認盡認。(第十條)

各地衛(wèi)生健康行政部門應當指導同級質控組織定期梳理轄區(qū)醫(yī)療機構互認項目清單,并按有關規(guī)定加強公示公開,便于醫(yī)療機構和社會公眾查詢了解第。(十五條)

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當在不影響疾病診療的前提下,對標有全國或本機構所在地區(qū)互認標識的檢查檢驗結果予以互認。

鼓勵醫(yī)務人員結合臨床實際,在不影響疾病診療的前提下,對其他檢查檢驗結果予以互認。(第十六條)

在支持保障措施方面,《管理辦法》提出檢查檢驗結果即可滿足診療需要的,醫(yī)療機構按門(急)診診查收取相應的診查費,不額外收費。檢查檢驗結果符合互認要求,但確需相應檢查檢驗科室共同參與方可完成檢查檢驗結果互認工作的,可在收取診查費的基礎上參照本院執(zhí)行的價格政策加收院內會診費用。檢查檢驗結果符合互認條件,但屬于本辦法第十九條所規(guī)定情形,無法起到輔助診斷作用,確需重新檢查的,收取實際發(fā)生的醫(yī)療服務費用。而且要求各級醫(yī)療保障部門應當合理確定醫(yī)保基金預算總額,不因檢查檢驗結果互認調減區(qū)域總額預算和單個醫(yī)療機構預算總額。(第二十九條)鼓勵各級醫(yī)療保障經辦機構將醫(yī)療機構開展檢查檢驗結果互認工作的情況作為醫(yī)保定點機構評定標準。(第三十一條)

四是以滿足診療需求為根本。

互認必須以能夠滿足診療需求為根本,這也是保障質量安全的基礎,凡是檢查檢驗結果不能滿足診療需求,或有誤診漏診危險的,必須進行重新檢查。所以《管理辦法》明確規(guī)定,六種情況可以對相關項目進行重新檢查,對于患者提供的已有檢查檢驗結果符合互認條件、滿足診療需要的,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得重復進行檢查檢驗。(第十七條)

五是以接診醫(yī)師判斷為標準。

這一原則是最根本的,檢查檢驗結果能不能互認必須“以接診醫(yī)師判斷為標準”,所謂標準就是衡量人或事物的依據(jù)或準則,能不能互認以“接診醫(yī)師判斷”為標準,接診醫(yī)師說可以互認就互認,接診醫(yī)師說不能互認就不能互認。反之,如果因互認導致誤診漏診延誤診斷治療接診醫(yī)師也自然應該承擔相應責任。當然,權大責任也大,作為接診醫(yī)師必須熟悉業(yè)務,有效溝通,向患者或其家屬說清楚不能互認的理由,讓患者心服口服,自覺配合?!豆芾磙k法》要求醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當加強醫(yī)患溝通,對于檢查檢驗項目未予互認的,應當做好解釋說明,充分告知復檢的目的及必要性等。(第二十一條)

總之,檢查結果互認在即,各級各類醫(yī)療機構應該切實重視起來,積極學習《管理辦法》并以積極的態(tài)度、清醒的頭腦、規(guī)范的操作迎接檢查結果互認政策可能帶來的沖擊。




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