自2024下半年以來，全國各地定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議消息不斷，有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動申請解除的，也有因欺詐騙保等重大違法違規(guī)被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除的。隨著打擊欺詐騙保態(tài)勢不斷加強(qiáng)，近期關(guān)于解除醫(yī)保協(xié)議通告紛沓而至。從通告解除醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的類型看，包括綜合醫(yī)院、口腔醫(yī)院、體檢中心門診部、診所等各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也包括定點零售藥店。
筆者通過梳理解除醫(yī)保協(xié)議有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，淺析醫(yī)保協(xié)議解除情形以及解除醫(yī)保協(xié)議時應(yīng)注意的事項。
一
醫(yī)保協(xié)議是行政協(xié)議
行政機(jī)關(guān)為了實現(xiàn)行政管理或者公共服務(wù)目標(biāo)，與公民、法人或者其他組織協(xié)商訂立的具有行政法上權(quán)利義務(wù)內(nèi)容的協(xié)議，屬于行政訴訟法第十二條第一款第十一項規(guī)定的行政協(xié)議。
關(guān)于醫(yī)保協(xié)議性質(zhì)問題，目前，全國醫(yī)保系統(tǒng)基本已達(dá)成共識，醫(yī)保協(xié)議屬于行政協(xié)議。一是根據(jù)社會保險法第三十一條規(guī)定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是根據(jù)醫(yī)保管理服務(wù)的需要而簽訂的，符合行政協(xié)議的目的要素。二是服務(wù)協(xié)議對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的權(quán)利義務(wù)作了約定，服務(wù)協(xié)議內(nèi)容主要是落實國家醫(yī)保法律法規(guī)及政策，將醫(yī)保政策法規(guī)中關(guān)于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利及義務(wù)內(nèi)容轉(zhuǎn)化為醫(yī)保協(xié)議具體的規(guī)定。三是協(xié)議雙方當(dāng)事人必須協(xié)商一致。按醫(yī)保部門規(guī)章規(guī)定，協(xié)議的簽訂必須經(jīng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自愿申請、多方評估、協(xié)商談判等程序后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)才與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議以上三要素符合行政協(xié)議的定義。
二
醫(yī)保協(xié)議具有行政優(yōu)益權(quán)
行政優(yōu)益權(quán)是指，在行政協(xié)議中，為了實現(xiàn)行政協(xié)議的正常履行，賦予行政機(jī)關(guān)一定的管理權(quán)。通常而言，醫(yī)保協(xié)議中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政優(yōu)益權(quán)主要有三個方面的內(nèi)容：一是對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督管理；二是在符合法定條件的情況下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)決定解除醫(yī)保協(xié)議；三是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒絕履行醫(yī)保協(xié)議，或者不按照醫(yī)保協(xié)議履行時直接申請強(qiáng)制執(zhí)行或者作出違約責(zé)任追究。
三
醫(yī)保協(xié)議解除的適用條件
行政協(xié)議的解除，是指行政協(xié)議訂立后至尚未履行或尚未完全履行協(xié)議前，提前結(jié)束協(xié)議的行為。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理行政協(xié)議案件若干問題的規(guī)定》第27條第2款規(guī)定參照民事法律規(guī)范的解除權(quán)解除行政協(xié)議。根據(jù)《中華人民共和國民法典》關(guān)于解除合同的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保協(xié)議的解除主要有三種情形：
（一）約定解除，即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議約定行使單方解除權(quán)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以在醫(yī)保協(xié)議履行過程中協(xié)商一致解除協(xié)議，也可以在醫(yī)保協(xié)議中約定解除協(xié)議的條件，待條件成就時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使解除權(quán)。
（二）法定解除，即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)法律法規(guī)規(guī)定行使單方解除權(quán)。規(guī)定解除醫(yī)保協(xié)議的法律法規(guī)包括《民法典》合同編相關(guān)規(guī)定及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（以下簡稱2號令）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（以下簡稱3號令）。根據(jù)2號令第四十三條規(guī)定了解除醫(yī)保協(xié)議的14種情形：
1.醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；
2.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請取得定點的；
3.經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實有欺詐騙保行為的；
4.為非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
5.拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；
6.被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；
7.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告的；
8.醫(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的；
9.被吊銷、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；
10.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；
11.未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
12.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；
13.根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議的；
14.法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。
根據(jù)3號令第四十條規(guī)定，除了與2號令第四十三條一致的解除情形外，還有以下5類情形值得注意。
1.發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；
2.以偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；
3.將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的；
4.將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈與他人，改變使用場地的；
5.因定點零售藥店連鎖經(jīng)營企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時解除醫(yī)保協(xié)議。
在醫(yī)保協(xié)議履行過程中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也不能憑借行政優(yōu)益權(quán)任意單方解除行政協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議的解除是一種雙向行為，所以也會存在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動申請中止或解除醫(yī)保協(xié)議的情形。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)請求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)提前3個月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。尤其值得注意的是，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議，這也體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性，維護(hù)參保人的合法權(quán)益。
四
解除醫(yī)保協(xié)議注意的程序事項
一旦定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因被解除醫(yī)保協(xié)議，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提起行政訴訟，人民法院會根據(jù)《行政協(xié)議司法解釋》第十一條規(guī)定進(jìn)行審理行政協(xié)議案件，進(jìn)行合法性審查的內(nèi)容包括對被告訂立、履行、變更、解除行政協(xié)議的行為是否具有法定職權(quán)、是否濫用職權(quán)、適用法律法規(guī)是否正確、是否遵守法定程序、是否明顯不當(dāng)、是否履行相應(yīng)法定職責(zé)。
目前，我國尚未制定行政程序法，但原則上，行政機(jī)關(guān)行使優(yōu)益權(quán)解除協(xié)議應(yīng)當(dāng)遵守正當(dāng)程序原則。也就是說，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出任何使定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遭受不利影響的決定前，應(yīng)當(dāng)聽取當(dāng)事人的意見。
1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十三條規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議時，應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，向定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)充分說明事實和理由，保障相對人的陳述、申辯等權(quán)利，充分聽取其意見，記錄在案并作出答復(fù)。
2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除決定應(yīng)當(dāng)書面送達(dá)相對人，并告知相對人提起復(fù)議或訴訟等救濟(jì)途徑。否則解除協(xié)議行為構(gòu)成程序違法。
3.根據(jù)2號令、3號令規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止和解除醫(yī)保協(xié)議等處理時，要及時報告同級醫(yī)療保障行政部門。
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