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導(dǎo)讀

高級(jí)別電子病歷創(chuàng)建是一個(gè)復(fù)雜的項(xiàng)目，其本質(zhì)是以信息化為手段，重構(gòu)、優(yōu)化業(yè)務(wù)工作、管理工作和服務(wù)工作。

 —— 編輯/王惠

近年來(lái)，“強(qiáng)化信息化支撐作用”頻繁出現(xiàn)在各類醫(yī)院發(fā)展相關(guān)政策文件中，而高級(jí)別電子病歷應(yīng)用水平作為信息化建設(shè)水平的一個(gè)重要標(biāo)志，被各地連續(xù)多年納入醫(yī)政醫(yī)管工作要點(diǎn)。以河南省為例，《河南省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)2024年河南省醫(yī)政工作要點(diǎn)的通知》提出，創(chuàng)新推進(jìn)智慧醫(yī)療、智慧服務(wù)、智慧管理三位一體智慧醫(yī)院建設(shè)，分類推進(jìn)電子病歷升級(jí)迭代，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）應(yīng)用，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度規(guī)范落實(shí)，努力實(shí)現(xiàn)信息化手段賦能醫(yī)院管理。

2023年度電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)中，共有15家醫(yī)院通過(guò)六級(jí)，創(chuàng)歷年新高。其中，河南省腫瘤醫(yī)院順利通過(guò)電子病歷六級(jí)評(píng)審，成為全國(guó)腫瘤專科醫(yī)院中第三家“六級(jí)醫(yī)院”。在最近一期的《醫(yī)管必修課》上，河南省腫瘤醫(yī)院黨委副書記韓斌斌分享了電子病歷應(yīng)用創(chuàng)建的實(shí)踐與思考。

根據(jù)電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，六級(jí)的整體目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理里，高級(jí)醫(yī)療決策支持”。將目標(biāo)拆分來(lái)看，要達(dá)到六級(jí)，涉及院內(nèi)10個(gè)角色、39個(gè)業(yè)務(wù)項(xiàng)目、120項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容（基本項(xiàng)65項(xiàng)，選擇項(xiàng)55項(xiàng)），13個(gè)管理閉環(huán)。從評(píng)審過(guò)程來(lái)看，電子病歷等級(jí)評(píng)審需要經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、EHR數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估、自評(píng)級(jí)別判定、提交實(shí)證材料、省級(jí)初審、國(guó)家級(jí)資料審核、國(guó)家級(jí)實(shí)用審核、最終級(jí)別判定等多個(gè)環(huán)節(jié)，是一個(gè)有周期、有節(jié)奏、有范圍、有成本的復(fù)雜項(xiàng)目。

韓斌斌認(rèn)為，高級(jí)別電子病歷應(yīng)用水平創(chuàng)建的目標(biāo)是讓醫(yī)療核心制度落地，讓醫(yī)療管理精細(xì)，讓醫(yī)務(wù)工作便利，讓患者體驗(yàn)改進(jìn)，為科研積累數(shù)據(jù)。她指出，“電子病歷建設(shè)不能為了評(píng)級(jí)而評(píng)級(jí)，需要認(rèn)識(shí)到，電子病歷建設(shè)是以信息化為手段，重構(gòu)、優(yōu)化業(yè)務(wù)工作、管理工作和服務(wù)工作，其本質(zhì)是組織變革。”針對(duì)具體實(shí)踐中如何做好，韓斌斌圍繞四個(gè)方面分享了河南省腫瘤醫(yī)院的做法。

建設(shè)環(huán)節(jié)首先需要對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行“翻譯”，將10個(gè)角色、120項(xiàng)主要評(píng)價(jià)內(nèi)容、400余項(xiàng)功能需求“翻譯”成軟/硬件架構(gòu)方面的建設(shè)內(nèi)容，例如舊系統(tǒng)改造、新系統(tǒng)上線、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護(hù)、管理制度制定與推廣等。在各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)的過(guò)程中，河南省腫瘤醫(yī)院實(shí)行項(xiàng)目負(fù)責(zé)與周調(diào)度機(jī)制，通過(guò)項(xiàng)目進(jìn)展示意圖、周例會(huì)等分解任務(wù)，解決問(wèn)題。

據(jù)韓斌斌介紹，在建設(shè)攻堅(jiān)階段共有60余項(xiàng)目同時(shí)推進(jìn)，醫(yī)院為此專門制定了《電子病歷工作專卷》，管理項(xiàng)目的啟動(dòng)、實(shí)施、驗(yàn)收等全流程文檔。建設(shè)環(huán)節(jié)中，醫(yī)院通過(guò)三級(jí)質(zhì)控解決了醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，流程優(yōu)化，系統(tǒng)易用程度等重點(diǎn)問(wèn)題。

在各個(gè)系統(tǒng)上線使用之前，河南省腫瘤醫(yī)院做了大量、充分的準(zhǔn)備工作，通過(guò)大周會(huì)專欄、掃樓推廣等形式，針對(duì)新系統(tǒng)、新功能、使用情況等深入一線開(kāi)展了100余場(chǎng)推廣宣傳推廣，并利用微信公眾號(hào)傳遞新系統(tǒng)的功能要點(diǎn)。韓斌斌介紹，醫(yī)院還創(chuàng)新開(kāi)展了全省首次【醫(yī)務(wù)人員信息化素養(yǎng)暨電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平比賽】，通過(guò)寓教于樂(lè)的形式激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)全院職工的信息化思維。

在各類新系統(tǒng)、新功能等上線之后，還需要進(jìn)行制度建設(shè)和行為管理。在制度建設(shè)方面，河南省腫瘤醫(yī)院制定了《關(guān)于修訂危急值報(bào)告制度的通知》《關(guān)于修訂死亡病例討論制度的通知》《關(guān)于修訂值班和交接班制度的通知》《關(guān)于修訂非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度的通知》等多項(xiàng)制度，明確執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

此外，醫(yī)院還制定了醫(yī)療重點(diǎn)績(jī)效考核指標(biāo)結(jié)果運(yùn)用方案。重點(diǎn)指標(biāo)包括腫瘤治療前TNM分期評(píng)估率、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、單病種上報(bào)率等醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)合格率指標(biāo)，終末病歷質(zhì)量、病案首頁(yè)填寫合格率等病案合格率指標(biāo)，以及CMI、手術(shù)率、放療患者占比等服務(wù)能力指標(biāo)三大維度。韓斌斌介紹，醫(yī)院每周周例會(huì)不僅會(huì)總結(jié)分析這些重點(diǎn)指標(biāo)的完成情況，還會(huì)針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題制定持續(xù)改進(jìn)方案。以腫瘤TNM分期評(píng)估率為例，醫(yī)院借助臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS），在三個(gè)月內(nèi)將該指標(biāo)提升了32.19%，高于全國(guó)平均水平。

韓斌斌介紹，創(chuàng)建高級(jí)別電子病歷的過(guò)程中，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、患者體驗(yàn)等多方面取得了顯著成效。例如，醫(yī)院建立了病案質(zhì)控閉環(huán)、醫(yī)囑閉環(huán)、危急值閉環(huán)等12個(gè)業(yè)務(wù)閉環(huán)，形成了以時(shí)間為軸，以醫(yī)囑為驅(qū)動(dòng)，以電子病歷為核心的臨床診療閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)了全流程數(shù)據(jù)跟蹤共享，實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)核查管控，全過(guò)程、全覆蓋的精細(xì)化管理。

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