DRG的實施對醫(yī)療市場帶來的變革是全方位的，不僅僅影響到醫(yī)療服務機構自身的運營模式，還將推動整個醫(yī)療服務市場的結構出現(xiàn)明顯的變化。
在醫(yī)療服務領域，一方面，大醫(yī)院會將更多服務導入門診，推動醫(yī)院門診體量持續(xù)擴充，另一方面，從入院前到住院再到出院后的康復護理非常關鍵，不僅影響到病人的醫(yī)療質量，還對醫(yī)院能否降低住院時間、有效控制成本和提高效率至關重要。
而在藥耗領域，DRG的實施將推動仿制藥替代和藥價的持續(xù)下降。雖然藥品費用可以一部分從住院向門診轉移，但耗材轉移的可能性很低，這就推動了耗材自費比例的上升，也將推動用戶尋求替代支付方案，商保將因此獲得一定的增長。
下面將從DRG對醫(yī)療服務市場的沖擊和應對這兩個方面做一個簡要的分析。
首先，實施DRG之后，醫(yī)療服務市場受到明顯的影響，這包括醫(yī)院數(shù)量縮減、住院費用增速持續(xù)減緩和門診增速加快以及藥品費用持續(xù)壓縮。
第一，在實施了DRG之后，醫(yī)院數(shù)量普遍出現(xiàn)了明顯的下降，但縮減的主要是小醫(yī)院，大中型醫(yī)院抗風險能力更強。比如，在臺灣地區(qū)，在DRG實施后的幾年，大中型醫(yī)院數(shù)量略有增加——醫(yī)學中心的數(shù)量在2008年到2020年之間增加了2家，區(qū)域醫(yī)院增加了3家，但地區(qū)醫(yī)院減少了31家。這表明小醫(yī)院受到DRG的沖擊比較明顯。
日本自從2003年開始實施DPC之后，醫(yī)院數(shù)量也出現(xiàn)持續(xù)縮減，從實施前2002年的9187家下降到2020年的8236家，而在同期，病床數(shù)從1,642,593張下降到1,595,146張。由于DRG縮短了住院時間，加快了床位周轉率，低效率的醫(yī)院和床位數(shù)都逐步被淘汰，對醫(yī)院的數(shù)量和床位數(shù)都產(chǎn)生了明顯的影響。
第二，住院費用增速明顯放緩，放緩不僅體現(xiàn)在費用上，也體現(xiàn)在不同級別醫(yī)院。比如，臺灣地區(qū)住院件均點數(shù)的變化在2014年到2019年之間變化都很小，在-2%到1%的范圍內(nèi)，只有2020年增長了4%。各類型機構件均住院點數(shù)的變化趨勢略有不同，整體規(guī)律是區(qū)域醫(yī)院和醫(yī)學中心的增長幅度要高于地區(qū)醫(yī)院。醫(yī)學中心2020年件均住院點數(shù)為87137點，是區(qū)域醫(yī)院的1.21倍，是地區(qū)醫(yī)院的1.42倍。
在實施了DRG之后，住院費用的增速幾乎停滯，這顯示DRG對住院費用的控制較為成功，而且對不同層級醫(yī)院的差距控制也較為有效。特別是對照門診來看，門診上醫(yī)學中心分別是地區(qū)醫(yī)院的2.27倍和區(qū)域醫(yī)院的1.5倍。
當然，這也意味著大醫(yī)院會在門診上持續(xù)擴容來獲客。在DRG推開之后，由于醫(yī)院有較強的動力從住院向門診轉移費用，大醫(yī)院借此也擴大了門診的規(guī)模，從而推高了門診與中小醫(yī)院的差距。比如，臺灣地區(qū)在2008年之后的兩年內(nèi)，住院前7日的門診使用率從2008年的73.15%上升到2010年的74.19%，而住院前七日內(nèi)的門診醫(yī)療費用則從2008年的1581新臺幣增加到2010年的2432新臺幣?？梢奃RGs實施后，住院費用會有一定程度往住院前門診遷移。
第三，住院藥品費用面臨持續(xù)的壓縮。由于DRG實施的是打包支付，醫(yī)生的人工成本和其他服務費用大部分是固定的，可壓縮的主要是藥耗成本，這推動了仿制藥替代和藥價的持續(xù)下跌。比如，日本的DPC雖然沒有全面覆蓋所有醫(yī)院，但只要實施了DPC之后，醫(yī)院的仿制藥替代率就遠高于未實施的醫(yī)院，而且比當?shù)靥幏搅闶鬯幍甑奶娲蔬€要高。如在東京，2020年的DPC醫(yī)院仿制藥替代率高達90%，而按項目付費醫(yī)院只有77%，門診則只有65%。由于藥店有仿制藥替代率考核要求，所以普遍在80%以上，但東京是低于全國平均的83%，只有81%。
其次，在實施了DRG之后，醫(yī)院的應對策略主要集中在醫(yī)院管理思路的轉變，這包括在保證品質的同時提高運營效率、強化編碼和病案管理以及推動康復和護理的發(fā)展。
第一，醫(yī)院管理思路的轉變是多種手段并舉，核心要點是開源節(jié)流，開源主要依靠做大優(yōu)勢?？坪瞳@取更多病人，而節(jié)流則主要是控制成本。
在開源方面，做大優(yōu)勢?？剖撬嗅t(yī)院的主要方法。由于醫(yī)院的?？朴袕娪腥?，管控成本的能力也不同。在DRG擠壓收入的壓力下，醫(yī)院只有通過吸引更多病人才能保證營收不出現(xiàn)下降，由于弱勢?？莆∪四芰Σ粡姡荒芤揽繌妱輰？苼磉M行擴張。當然，做大強勢?？齐x不開控制成本，不然會加大虧損。
比如，作為臺灣地區(qū)最好的醫(yī)院，臺大醫(yī)院加大發(fā)展重癥專科，以此來保證收入的增長。在CMI指數(shù)全臺灣地區(qū)最高的這種情況下，臺大醫(yī)院的住院天數(shù)在2017年前一直是明顯高于臺灣地區(qū)平均，但到了2016年之后開始和平均值接近，在2019年甚至部分季度低于全臺灣地區(qū)平均。而且，臺大醫(yī)院在3日再急診率和14日再入院率上也是總體低于全臺灣地區(qū)平均值。這說明臺大醫(yī)院在強化優(yōu)勢?？频耐瑫r有效地控制了成本。控制成本主要分為三點：加大與其他醫(yī)療機構的轉診協(xié)同、強化整合醫(yī)療和垂直照護以及發(fā)展急性期前后的照護銜接。
第二，編碼和病案管理是醫(yī)院應對DRG的重要基礎設施。病案首頁填寫關系到醫(yī)院能否獲得準確的賠付，漏報或填寫錯誤將不僅影響到醫(yī)院的收入，也會引發(fā)醫(yī)保監(jiān)管的關注，對醫(yī)院來說是得不償失的。從中國國內(nèi)已經(jīng)試點的醫(yī)院來看，醫(yī)院普遍存在這一問題，主要的應對舉措是組建病案編碼室并重新規(guī)劃組織架構，統(tǒng)一更換編碼庫并進行相關人員培訓，嚴格進行病案流程管理。
在臺灣地區(qū)，采用智能化手段和個案管理師是主要的應對方法。比如，長庚醫(yī)院采用AI的技術來提高疾病編碼的有效性。阮綜合醫(yī)院通過個案管理師來審查和評估個案。個案管理師主要由資深護理師來擔任，負責DRG個案住院的病歷記錄審核、住院天數(shù)、醫(yī)療費用的管控以及異常情況追蹤。通過個案管理師，阮綜合醫(yī)院有效減少了住院案件不準確記錄、編碼不完整導致的損失。
第三，康復和護理會獲得較快增長。DRG縮短住院時間后，病人提前出院后有著明確的康復需求，醫(yī)保對醫(yī)療機構的考核也要求醫(yī)院與康復和護理機構協(xié)同，以減少再急診率和再入院率。
臺灣地區(qū)的護理之家機構數(shù)量從實施DRG之前2007年的324家增加到2020年的553家。入家護理機構數(shù)量從2007年的503家增加到2020年的708家，2015年到2020年增加了38%。入家護理服務次數(shù)從2007年的56.8萬人次增長到2020年的118.9萬人次，均機構年服務人次從2007年的1129人次增長到1679人次。而日本的發(fā)展歷程更長，入家護理機構從2004年的2萬家增加到2019年的4.6萬多家，門診護理機構從同期的17,652家增長到24,035家。
康復護理的需求從推動力來看，主要還是源自醫(yī)保對醫(yī)院的考核。美國雖然最早實施DRG，但對醫(yī)院并沒有明確的獎懲，雖然病人會在出院后被導入康復醫(yī)療機構，但仍無法避免再入院率常年高達20%。這是因為病人在離開康復醫(yī)院之后的居家護理沒有跟上，但隨著價值醫(yī)療的推動，醫(yī)院開始與院外的門診和護理機構進行緊密協(xié)同，以降低再入院率。
不過，與美國產(chǎn)業(yè)鏈高度細分不同，東亞地區(qū)的醫(yī)院，尤其是二流醫(yī)院更喜歡自身直接進入康復護理，而不是將病人轉給第三方機構。由于DRG推開之后，大型醫(yī)院由于主要處理重癥和復雜疾病，其營收上量比較容易。但對廣大的中小型醫(yī)院，隨著床位周轉率的提高，經(jīng)常性會面臨床位空置率提高的問題。因此，這些醫(yī)院會將一部分床位轉為康復和護理床位，推動病人在院內(nèi)不同專科之間的無縫銜接，保證所有收入留在自身體內(nèi)。
總體來看，DRG是對醫(yī)療服務市場最主要的市場變革，這一變革不僅有效地推動了醫(yī)院自身內(nèi)部的改革，也對不同形態(tài)和功能的醫(yī)療服務板塊進行了結構性的再造。由于DRG的全面鋪開需要3-5年，而醫(yī)療機構對其的適應和改革也至少需要3-5年，未來十年將是醫(yī)療服務市場最大變革的時期，市場將出現(xiàn)持續(xù)的洗牌，原先高速增長的醫(yī)院數(shù)量將會出現(xiàn)明顯的逆轉，真正優(yōu)質的醫(yī)院才會脫穎而出。
Latitude Health已推出最新報告《惠民保：從迭代到轉型》，該報告通過對2021年138款惠民保產(chǎn)品內(nèi)容和保障程度進行比較，指出惠民?？沙掷m(xù)性的挑戰(zhàn)非常大。一方面保險公司是認可惠民保市場的價值，加速推進，但城市天花板非常明顯，往三四五線城市推進的挖掘潛力有限。而另一方面，產(chǎn)品方面出于競爭壓力和營銷需求，加大了對部分風險更高領域的保障擴大，比如增加特藥，增加醫(yī)保外保障，豐富保障內(nèi)容等。但也不得不通過一些手段來控制風險，比如分項設置免賠額，對醫(yī)保內(nèi)放寬保障額度和報銷比例但縮小醫(yī)保外的報銷比例和額度，降低特藥的保額和報銷比例等。隨著惠民保規(guī)模的天花板已近，市場逐漸飽和，轉型已是大勢所趨。
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