自今年1月正式上任至今的兩個月里，國家醫(yī)保局局長章軻先后進行了三次公開調(diào)研，圍繞醫(yī)?；鸨O(jiān)管、集采國談藥品落地供應、醫(yī)保支付方式改革等問題發(fā)聲。
不斷強化監(jiān)管維護醫(yī)?；鸢踩?/strong>
2月下旬，章軻赴福建三明進行其上任后的首次調(diào)研，重點之一是基金監(jiān)管工作，他提出要“不斷強化監(jiān)管維護基金安全，努力提升醫(yī)保管理科學化精細化水平”。
3月20日，章軻赴陜西調(diào)研時與陜西省財政、審計、稅務部門進行座談，分析研判醫(yī)?；疬\行形勢，研究加強醫(yī)保基金管理等措施。章軻再次強調(diào)“要不斷完善集體協(xié)商機制，積極防范化解風險，努力提升醫(yī)?；鸸芾砜茖W化精細化水平”。
根據(jù)2024年全國醫(yī)療保障工作會議，“強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢”是醫(yī)保2024年的重點工作之一。今年，國家醫(yī)保局將實現(xiàn)現(xiàn)場監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場監(jiān)管精準打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領域腐敗問題的探照燈作用。聯(lián)合多部門聚焦重點領域開展專項治理。
在隨后的2024年全國醫(yī)療保障系統(tǒng)黨風廉政建設和反腐敗工作會議上，國家醫(yī)保局相關領導再次強調(diào)將“堅決維護醫(yī)保基金安全”。
3月初，最高檢、最高法、公安部聯(lián)合發(fā)布《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，對多項情形提出從重處罰，切實維護醫(yī)療保障基金安全。
隨著3月臨近尾聲，2023年全國醫(yī)保基金飛行檢查工作的總結(jié)階段也將收官，參考往年工作計劃，新一輪全國飛檢將在三四個月后展開。預計將延續(xù)“圍繞社會關注的醫(yī)保基金使用重點領域開展飛行檢查”。
今年的醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍然可能以國家醫(yī)保飛檢、欺詐騙保專項整治，日常監(jiān)管有機銜接的形式展開。隨著全國醫(yī)保統(tǒng)一信息平臺的建成運行，醫(yī)保的智能監(jiān)管也可能同步升級，針對醫(yī)保基金使用的事前、事中、事后環(huán)節(jié)，均在“天網(wǎng)”的監(jiān)測之下。
抓好醫(yī)保目錄落地、集采中選結(jié)果執(zhí)行
新版醫(yī)保藥品目錄落地、國談藥品和集中采購藥品耗材落地，是國家醫(yī)保局局長章軻在其三次調(diào)研中均明確提到的重點工作。
在福建三明和陜西調(diào)研時，章軻對國談藥品和集采藥品落地進行了詳細了解，并提出要“確保新進目錄藥品落地和集采藥品耗材穩(wěn)定供應”。
在2月末對北京三家醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)研中，章軻要求“近期要抓好新版醫(yī)保藥品目錄落地、集采藥品耗材結(jié)果執(zhí)行，貫徹帶量的基本要求，強化中選產(chǎn)品供應保障”。
新版國家醫(yī)保目錄已于今年1月1日落地執(zhí)行，據(jù)賽柏藍不完全統(tǒng)計，目前已有至少18省明確了藥事會召開時間，部分省市要求定點醫(yī)療機構(gòu)應確保談判藥品“應配盡配”。
2020年以來，國家醫(yī)保局建立了談判藥品落地情況監(jiān)測機制，組織各省份定期報送談判藥品的用量、費用和報銷情況等數(shù)據(jù)。新版醫(yī)保目錄落地后，各級醫(yī)保部門對談判藥品配備、使用和支付等情況的統(tǒng)計監(jiān)測和評估將持續(xù)展開。
各省也在國家醫(yī)保局統(tǒng)一指導下制定了相關監(jiān)測考核制度，例如將定點醫(yī)療機構(gòu)合理配備使用談判藥品情況納入?yún)f(xié)議內(nèi)容，并與年度考核掛鉤；綜合考慮新版目錄藥品增減、結(jié)構(gòu)調(diào)整、支付標準變化以及實際用藥量等因素，對醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)?？傤~做出合理調(diào)整等。
在集采中選結(jié)果執(zhí)行方面，國家醫(yī)保局副局長施子海此前在上海調(diào)研時曾強調(diào)，“要抓好集采結(jié)果落地執(zhí)行，加大監(jiān)測監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)采購行為”，“確保優(yōu)先使用中選產(chǎn)品”，同時“要強化中選產(chǎn)品供應保障，暢通供應配送問題反饋渠道，積極做好協(xié)調(diào)處置，確保滿足臨床需求”。
“堅定不移推進支付方式改革”
今年年底所有統(tǒng)籌地區(qū)全部展開改革
在近日對陜西醫(yī)療保障基金運行和賦能醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)展工作的調(diào)研中，國家醫(yī)保局局長章軻指出“要堅定不移推進病組、病種分值（DRG/DIP）支付方式改革，建立管用高效協(xié)同的醫(yī)保支付機制，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展”。
在2024年全國醫(yī)保工作九大重點中，有三項都直接與價格、支付直接相關，包括“深化醫(yī)療服務價格改革和管理”“發(fā)揮藥品價格治理效能”“優(yōu)化支付方式改革”。
按照國家醫(yī)保局2021年印發(fā)的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。
與此同時，已持續(xù)了兩年多的深化醫(yī)療服務價格改革試點工作也將在今年第一次擴大到省級層面。
今年3月，內(nèi)蒙古、浙江、四川三省接下深化醫(yī)療服務價格改革試點的接力棒，相關工作由國家醫(yī)保局直接指導進行。其在實踐中形成的改革經(jīng)驗也將在時機成熟后向全國復制推廣。
2021年8月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委、國家發(fā)改委等八部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》，遴選河北唐山、江蘇蘇州、福建廈門、江西贛州、四川樂山等5個城市試點探索醫(yī)療服務價格新機制。
通過吸收“三明醫(yī)改”等經(jīng)驗，5個試點城市重點圍繞醫(yī)療服務價格總量調(diào)控、分類管理、動態(tài)調(diào)整、監(jiān)測評估等重要機制進行改革試點，目前已按新機制平穩(wěn)實施2輪調(diào)價，分別涉及1398項和5076項醫(yī)療服務價格。
從圍繞藥品/器械耗材價格的帶量采購，醫(yī)保目錄調(diào)整，到醫(yī)保支付方式改革DRG/DIP、醫(yī)療服務價格改革，醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)將進入深度調(diào)整階段。與此同時，圍繞醫(yī)?；鸢踩南盗嗅t(yī)?？茖W化精細化管理政策也將繼續(xù)。
在醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保支付方式改革、國談/集采落地之外，掛網(wǎng)藥品價格治理、基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌、兒科醫(yī)療保障也有必要持續(xù)關注。
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