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黃金年代已經(jīng)過(guò)去。
在老齡化、醫(yī)保支付制度改革和技術(shù)創(chuàng)新覆蓋面日趨收窄這三個(gè)因素的推動(dòng)下，醫(yī)院市場(chǎng)全行業(yè)普遍向好的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去，未來(lái)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)將出現(xiàn)持續(xù)的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，醫(yī)院強(qiáng)化自身管理效率和向急性期后服務(wù)延伸將成為主要趨勢(shì)。
在老齡化的持續(xù)推動(dòng)下，醫(yī)療服務(wù)需求增長(zhǎng)日趨加快，但也引發(fā)了醫(yī)?？沙掷m(xù)性的危機(jī)。由于醫(yī)保以收定支，在老齡化逐漸加深后本身就面臨繳費(fèi)基數(shù)減少的困境，疊加醫(yī)療費(fèi)用的激增，醫(yī)保的可持續(xù)性危機(jī)日益加大。而且，隨著適應(yīng)癥人群廣闊的醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新難以突破，目前的技術(shù)創(chuàng)新集中在適應(yīng)癥人群較窄的疑難雜癥上。
但無(wú)論是藥品還是耗材的研發(fā)成本卻日益高昂，而新技術(shù)的商業(yè)周期卻快速縮短，為了盡快收回成本并獲得高利潤(rùn)，新技術(shù)的定價(jià)策略缺乏靈活調(diào)整的空間，只能不斷調(diào)高價(jià)格，這對(duì)醫(yī)?？沙掷m(xù)性是雪上加霜。
面對(duì)這一挑戰(zhàn)，在過(guò)去數(shù)十年，各國(guó)都推出了一系列的政策來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的增速，這反過(guò)來(lái)抑制了醫(yī)療服務(wù)和藥耗市場(chǎng)的增長(zhǎng)。但因?yàn)獒t(yī)保采取的是精細(xì)化管理工具，特別是藥價(jià)和DRG改革推動(dòng)了急性期醫(yī)療服務(wù)增速明顯下滑，而對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的考核則帶動(dòng)了醫(yī)院對(duì)院外康復(fù)和護(hù)理服務(wù)的協(xié)同，這推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了明顯的改變。
隨著醫(yī)院并購(gòu)活動(dòng)的活躍，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)呈現(xiàn)如下四個(gè)趨勢(shì)：
醫(yī)院和床位數(shù)量不升反降
隨著醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的提高，床位周轉(zhuǎn)率加快的同時(shí)，床位使用率出現(xiàn)下降。這導(dǎo)致醫(yī)院能以更少的床位滿足上升的醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)院數(shù)量和床位數(shù)都出現(xiàn)了沖高回落的趨勢(shì)，最終表現(xiàn)為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)不善倒閉，或是醫(yī)院之間進(jìn)行頻繁并購(gòu)。
另一方面，老齡化導(dǎo)致地區(qū)人口結(jié)構(gòu)改變，很多地區(qū)受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展制約，持續(xù)出現(xiàn)人口流出，這引發(fā)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需求萎縮，也難以招募到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生，這些地區(qū)的醫(yī)院逐步進(jìn)入惡性循環(huán)。這引發(fā)了政府提供托底服務(wù)，引入外部醫(yī)院托管或者直接進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼，這在一定程度上減緩了醫(yī)院和床位數(shù)量的減少，但隨著人口結(jié)構(gòu)的持續(xù)改變，長(zhǎng)期減少的趨勢(shì)無(wú)可逆轉(zhuǎn)。
大醫(yī)院成為唯一逆勢(shì)增長(zhǎng)的群體
隨著醫(yī)院的持續(xù)整合，醫(yī)院越來(lái)越大，而小醫(yī)院在逐步減少，這導(dǎo)致大醫(yī)院日益成為市場(chǎng)的主導(dǎo)力量。
根據(jù)Kaiser Family Foundation的數(shù)據(jù)，2005年，隸屬于一個(gè)醫(yī)療體系的醫(yī)院數(shù)量大致是2700多家，獨(dú)立醫(yī)院大致2500多家，兩者相差不大。但到了2017年，屬于一個(gè)醫(yī)療體系的醫(yī)院接近3500家，而獨(dú)立醫(yī)院減少到1800家不到。由此可見(jiàn)美國(guó)的醫(yī)院合并趨勢(shì)非常明顯。
日本醫(yī)院市場(chǎng)的分化日益嚴(yán)重，500床以上大醫(yī)院是唯一錄得雙位數(shù)增長(zhǎng)的板塊。雖然在2015年出現(xiàn)了-8.54%的增速下滑，但在2017年就獲得了快速的雙位數(shù)反彈并一直持續(xù)到2019年，如果沒(méi)有疫情，大醫(yī)院的增長(zhǎng)仍將持續(xù)。大醫(yī)院均機(jī)構(gòu)的營(yíng)收從2011年的1319.8億日元（72.9億人民幣）增長(zhǎng)到2021年的1840.4億日元（101.6億人民幣）。
大醫(yī)院的增長(zhǎng)動(dòng)能主要來(lái)自三個(gè)方面：老齡化導(dǎo)致復(fù)雜疾病增多、醫(yī)保支付制度改革導(dǎo)致大醫(yī)院持續(xù)虹吸以及新技術(shù)集中在大醫(yī)院提供。
首先，隨著人均壽命的延長(zhǎng)，復(fù)雜疾病的需求持續(xù)增加，由于中小醫(yī)院治療能力的欠缺，大醫(yī)院成為高價(jià)值病人的主要服務(wù)提供方。中小醫(yī)院的門診診次和住院量雖然遠(yuǎn)超大醫(yī)院，但由于簡(jiǎn)單疾病的客單價(jià)較低，單一機(jī)構(gòu)的營(yíng)收在大醫(yī)院和中小醫(yī)院之間的差距越來(lái)越大。比如，2020年，中國(guó)醫(yī)院市場(chǎng)規(guī)模為3.49萬(wàn)億元，其中三級(jí)醫(yī)院占69%的市場(chǎng)份額，二級(jí)醫(yī)院占28%，一級(jí)醫(yī)院只占3%。
其次，隨著醫(yī)保支付制度改革，藥耗價(jià)格持續(xù)下降，推動(dòng)醫(yī)院收入持續(xù)下降，而DRG實(shí)施后導(dǎo)致單個(gè)病案的住院費(fèi)用下降。這兩者疊加推動(dòng)醫(yī)院擴(kuò)充病源來(lái)抵消收入下降的影響，但無(wú)論是品牌還是實(shí)際技術(shù)能力，中小醫(yī)院都難以和大醫(yī)院抗衡。另一方面，大醫(yī)院為了提高與醫(yī)保的談判能力，通過(guò)擴(kuò)大服務(wù)能力或者通過(guò)收購(gòu)經(jīng)營(yíng)不善的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)擴(kuò)大自身規(guī)模和醫(yī)保額度，從而推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)兼并。
當(dāng)然， 監(jiān)管主要通過(guò)強(qiáng)化分級(jí)診療來(lái)壓制大醫(yī)院的擴(kuò)張。比如，日本規(guī)定病人直接去400床以上醫(yī)院要支付5000日元的轉(zhuǎn)診費(fèi)，但這只是降低了門診流入大醫(yī)院的幅度，住院仍然是以大醫(yī)院為主。而且，大醫(yī)院可以通過(guò)自建或收購(gòu)基層診所和護(hù)理院等模式來(lái)變相規(guī)避這一政策。
最后，由于新技術(shù)主要治療疾病，而其價(jià)格極為高昂，大醫(yī)院從中得到了最大的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。與20世紀(jì)主要開(kāi)發(fā)普適性的新藥不同，21世紀(jì)的新藥主要治療復(fù)雜疾病尤其是癌癥，可適用人群大幅收窄，由于其采用了高價(jià)策略，大醫(yī)院收治病人雖然數(shù)量并不是最高，但高昂的藥耗價(jià)格推高了其收入。
從日本市場(chǎng)可以看到，醫(yī)保改革之后，中小型醫(yī)院的服務(wù)成本普遍出現(xiàn)了上升，藥耗的成本占比出現(xiàn)了下降，但大醫(yī)院則相反，大醫(yī)院的藥耗成本占比出現(xiàn)了明顯上升，服務(wù)成本占比出現(xiàn)了下降。醫(yī)院服務(wù)支出占比與收入增速成反比。只有醫(yī)院收入增速下滑或負(fù)增長(zhǎng)，服務(wù)支出占比才出現(xiàn)明顯上升。2015年之后，大醫(yī)院收入大幅增長(zhǎng)，同期藥占比出現(xiàn)了快速上升，從17%上升到19%，耗占比也從11%上升到12%，這說(shuō)明大醫(yī)院在快速擴(kuò)張的同時(shí)更多依賴產(chǎn)品來(lái)獲得收入增長(zhǎng)，這推動(dòng)了產(chǎn)品相關(guān)成本開(kāi)支的上升。
醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈持續(xù)升級(jí)
隨著醫(yī)院的持續(xù)合并，尤其是在部分地區(qū)形成一定的壟斷優(yōu)勢(shì)之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與支付方的談判能力大幅增強(qiáng)。
在美國(guó)，醫(yī)院合并推高了醫(yī)院與商保談判的價(jià)格，對(duì)商保形成了擠壓。但即使在政府定價(jià)的醫(yī)保領(lǐng)域，如果醫(yī)院收購(gòu)了獨(dú)立的醫(yī)生診所，讓很多家小診所合并變成了醫(yī)院新的門診部，則Medicare就會(huì)按照醫(yī)院門診部的價(jià)格來(lái)付費(fèi)，而通常這種付費(fèi)價(jià)格都會(huì)比獨(dú)立醫(yī)生執(zhí)業(yè)的診所要高。
因此，醫(yī)院的縱向收購(gòu)獨(dú)立診所，也會(huì)推高M(jìn)edicare的開(kāi)支。為此，目前美國(guó)也正在討論將醫(yī)院收購(gòu)的獨(dú)立診所價(jià)格調(diào)整，而不是按照醫(yī)院門診部的價(jià)格進(jìn)行支付。
在醫(yī)保為主的國(guó)家，除了收購(gòu)或者控制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保總額的談判上更具優(yōu)勢(shì)，這也導(dǎo)致醫(yī)保不斷上抬統(tǒng)籌層次以增加自身的談判能力。比如，中國(guó)醫(yī)保正在將統(tǒng)籌層次上抬到地級(jí)市，除了改變醫(yī)保管理的碎片化之外，與縣區(qū)內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體談判也是重要的因素之一。由于一個(gè)縣往往只有2-3個(gè)醫(yī)共體，事實(shí)上已經(jīng)形成了地區(qū)醫(yī)療資源的壟斷，如果醫(yī)保仍以縣為統(tǒng)籌單位，在談判過(guò)程將異常困難。
大醫(yī)院延伸服務(wù)鏈條，第三方難獲優(yōu)勢(shì)
隨著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的持續(xù)整合，醫(yī)院市場(chǎng)正在形成不同的醫(yī)療集團(tuán)，這些醫(yī)療集團(tuán)形成了一個(gè)內(nèi)部的生態(tài)體系，推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的內(nèi)生化，對(duì)第三方服務(wù)形成了明顯的擠壓。 第三方服務(wù)不僅是指檢驗(yàn)檢查，也指醫(yī)療服務(wù)鏈條上的急性期后服務(wù)。
與美國(guó)市場(chǎng)強(qiáng)調(diào)專業(yè)化不同，東亞地區(qū)缺乏商保對(duì)醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付。美國(guó)醫(yī)院在醫(yī)保雖然利潤(rùn)不高，但卻可以通過(guò)向商保病人收取高額費(fèi)用來(lái)獲得利潤(rùn)。但日本沒(méi)有商?？梢赞D(zhuǎn)移支付，醫(yī)院的損失無(wú)法彌補(bǔ)，只能靠進(jìn)行全鏈條延伸來(lái)彌補(bǔ)營(yíng)收和利潤(rùn)的下降。
值得注意的是，由于日本第三方檢驗(yàn)和檢查較為發(fā)達(dá)，原先中小型醫(yī)院都是將這部分轉(zhuǎn)給院外，但隨著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)受到支付方的擠壓和競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)設(shè)病理和檢查科室來(lái)留住這部分收入。
病理診斷科的數(shù)量從2008年的168家醫(yī)院增長(zhǎng)到2019年的916家醫(yī)院，檢查科室在同期從93家增長(zhǎng)到239家。而急診科室是能帶來(lái)高收入的急重癥患者的主要來(lái)源，成為大中型醫(yī)院的爭(zhēng)奪重點(diǎn)，不僅大醫(yī)院加大了對(duì)急診的發(fā)展力度，中小醫(yī)院也紛紛開(kāi)設(shè)急診科來(lái)獲得病人，擁有急診科的醫(yī)院從2008年的186家增長(zhǎng)到2019年的764家。
這對(duì)中國(guó)市場(chǎng)有著較強(qiáng)的參考意義，尤其是隨著醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，醫(yī)院集團(tuán)更容易在內(nèi)部形成自有生態(tài)，從而降低對(duì)外部第三方的需求。
從全球來(lái)看，在醫(yī)保為主的支付方引導(dǎo)下，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的結(jié)構(gòu)性調(diào)整導(dǎo)致急性期醫(yī)療服務(wù)占比日益降低，而急性期后服務(wù)占比則出現(xiàn)明顯上升。
另一方面，藥耗新技術(shù)產(chǎn)品上市后仍舊獲得了一定的增長(zhǎng)空間，這進(jìn)一步擠壓了傳統(tǒng)藥耗的價(jià)格，導(dǎo)致能使用新技術(shù)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得了擴(kuò)張的持續(xù)動(dòng)能，擠壓了小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存空間。
因此，在DRG支付和藥價(jià)改革的雙刃劍下，醫(yī)院無(wú)需建立精細(xì)化管理體系就能保持高增長(zhǎng)的時(shí)代一去不返，這導(dǎo)致很大一部分醫(yī)院難以持續(xù)經(jīng)營(yíng)，從而推動(dòng)了醫(yī)院市場(chǎng)的持續(xù)整合。
在整合的過(guò)程中，醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈將持續(xù)，但在以醫(yī)保為主的國(guó)家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向全鏈條延伸是必然的趨勢(shì)，大型醫(yī)院或者醫(yī)院集團(tuán)都將形成自己的內(nèi)部生態(tài)，這將持續(xù)擠壓其他第三方的服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括急性期后的康復(fù)護(hù)理和檢驗(yàn)檢查。（原標(biāo)題：醫(yī)院黃金時(shí)代已過(guò) 全鏈條延伸和管理能力是關(guān)鍵）
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