隨著物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，形成了一種新型的智慧醫(yī)療服務(wù)模式。智慧醫(yī)療的建設(shè)和發(fā)展通過信息化手段實現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療和自助醫(yī)療，有利于緩解醫(yī)療資源緊缺的壓力；有利于醫(yī)療信息和資源的共享和交換，從而大幅提升醫(yī)療資源的合理化分配；有利于我國醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)代化，提高醫(yī)療服務(wù)水平。在國家政策支持下，智慧醫(yī)療平臺建設(shè)發(fā)展迅速，我國智慧醫(yī)療建設(shè)已有成效。本文旨在通過文獻(xiàn)和案例分析，梳理我國智慧醫(yī)療平臺發(fā)展歷程和建設(shè)現(xiàn)狀，剖析發(fā)展存在的問題，并提出相應(yīng)的對策建議。
智慧醫(yī)療可表述為利用先進(jìn)的物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的深入應(yīng)用和實踐，實現(xiàn)患者與醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備之間的互動，逐漸從疾病治療走向健康預(yù)防，從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)到數(shù)字醫(yī)學(xué)再到信息醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，更大程度上滿足了人們預(yù)防性、個性化的醫(yī)療需求。
智慧醫(yī)療由3部分組成，分別為智慧醫(yī)院系統(tǒng)、區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)以及家庭健康系統(tǒng)。見圖1。
圖1 智慧醫(yī)療組成體系
2.1醫(yī)院信息系統(tǒng)逐步完善
一是流程更便捷。目前大部分醫(yī)院利用信息化手段，實現(xiàn)了醫(yī)療“一卡通”，為患者提供預(yù)約掛號、候診提醒、院內(nèi)導(dǎo)航、在線繳費、在線查閱打印報告、在線健康教育、自助打印清單等服務(wù)，為患者節(jié)省了大量時間。2017年底，我國所有省份和統(tǒng)籌地區(qū)全部接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并聯(lián)網(wǎng)運行，同時異地醫(yī)?；颊弑患{入就醫(yī)地統(tǒng)一管理。分級診療政策下，遠(yuǎn)程醫(yī)療會診、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育逐漸普及。在我國人口老齡化嚴(yán)重趨勢下，養(yǎng)老成為醫(yī)改的重點和難點，遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)入家庭智慧養(yǎng)老體系。二是服務(wù)更高效。為實現(xiàn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通、資源共享，我國絕大部分三甲醫(yī)院已建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，縣級公立醫(yī)院基本建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，部分發(fā)達(dá)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也擁有了醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過應(yīng)用微信公眾號、小程序、移動醫(yī)療APP等方式，方便患者就醫(yī)。移動查房、移動醫(yī)囑、移動護(hù)理設(shè)備、智能化動態(tài)無線監(jiān)控設(shè)備、醫(yī)學(xué)影像識別、疾病輔助診斷、基因測序、智慧門診、智慧藥房等應(yīng)用，減少了醫(yī)療服務(wù)的空間限制，極大提升了服務(wù)效率。據(jù)統(tǒng)計，上海已經(jīng)基本完成了區(qū)、縣醫(yī)療信息的聯(lián)網(wǎng)，大醫(yī)院已建立臨床信息化數(shù)字系統(tǒng)。三是形成了新的診療模式。有些醫(yī)院還開通了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，實現(xiàn)患者網(wǎng)上問診，做到小病不出門。2017年8月，安徽省立醫(yī)院和某公司合作建成的智慧醫(yī)院，投放了導(dǎo)醫(yī)機(jī)器人“曉醫(yī)”。醫(yī)生利用醫(yī)院微官網(wǎng)、手機(jī)APP、遠(yuǎn)程教學(xué)等為患者提供從醫(yī)院到社區(qū)家庭的連續(xù)追蹤服務(wù)。
2.2公共衛(wèi)生逐步信息化
我國公共衛(wèi)生信息化起步于20世紀(jì)80年代中期，法定傳染病報告系統(tǒng)的建立是公共衛(wèi)生信息化的開端。隨后公共衛(wèi)生工作信息化經(jīng)歷了3個階段的跨越式發(fā)展。第一階段，2003年SARS疫情以后，我國開始建立和全面使用基于互聯(lián)網(wǎng)的傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)。第二階段，2009年以來，為落實新醫(yī)改衛(wèi)生信息化總體發(fā)展規(guī)劃，實現(xiàn)了以疾病預(yù)防控制自我業(yè)務(wù)管理擴(kuò)展為主到以全民健康保障服務(wù)為核心的轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步整合和擴(kuò)展了信息服務(wù)對象，同時加強(qiáng)了衛(wèi)生監(jiān)督信息系統(tǒng)的建設(shè)。第三階段，促進(jìn)電子病歷和電子健康檔案應(yīng)用。目前，上海、浙江、云南等省進(jìn)行了區(qū)域衛(wèi)生信息化試點工作；江蘇、浙江、上海等地已經(jīng)實現(xiàn)電子病歷共享；北京、重慶等地建立了可共享的電子健康信息檔案庫。面對我國大部分婦幼保健信息系統(tǒng)還存在“數(shù)據(jù)孤島”和“業(yè)務(wù)孤島”問題，北京市在原有的婦幼保健信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)行了機(jī)構(gòu)擴(kuò)展、數(shù)據(jù)整合和標(biāo)準(zhǔn)制定，實現(xiàn)了業(yè)務(wù)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)整合、共享與挖掘、業(yè)務(wù)智能提醒等目標(biāo)，完成了北京市婦幼保健網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的設(shè)計與實現(xiàn)。通過公共衛(wèi)生信息化使公共衛(wèi)生服務(wù)水平進(jìn)一步提升，及時干預(yù)人群的健康問題，整體提高人群的健康水平。
2.3慢病管理智能化
市場對慢性病管理平臺研發(fā)熱情高漲。人口老齡化、慢性病等問題已成為醫(yī)療健康管理的重點，尤其是糖尿病、高血壓等慢性病對醫(yī)療資源消耗巨大。智慧醫(yī)療的發(fā)展，提出專病專治的醫(yī)療方案。有學(xué)者基于移動技術(shù)構(gòu)建家庭醫(yī)生慢病管理系統(tǒng)，有助于解決到醫(yī)院就醫(yī)時間較長的問題，對我國高血壓、糖尿病患者的健康生活、各類慢病管理有重要意義。2015年是移動醫(yī)療的風(fēng)口期，移動醫(yī)療APP數(shù)量達(dá)到2000多款，其中糖尿病管理類APP有700多款，約占30%。APP主要為患者提供監(jiān)測、提醒、教育和預(yù)約等服務(wù)；便攜式醫(yī)療設(shè)備和可穿戴設(shè)備能夠?qū)崟r采集患者居家的血糖、血壓、心電等數(shù)據(jù)，并同步到智能平臺中，平臺通過對數(shù)據(jù)進(jìn)行全面分析，從而為患者提供個性化健康指導(dǎo)，同時可以進(jìn)行數(shù)據(jù)的預(yù)測研究，使慢病可防可控成為可能。
本文主要基于兩個案例來分析智慧醫(yī)療當(dāng)前存在的問題。案例1：標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（metabolic management center，MMC）是2016年起在全國范圍內(nèi)試點建設(shè)的一批“國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心”，MMC有醫(yī)生端和患者端。在當(dāng)前智慧醫(yī)療產(chǎn)品中，MMC推廣比較廣泛，目前全國有200多所醫(yī)院加入，大多數(shù)為三甲醫(yī)院。中心可以收集到全國各地加入MMC患者的檢查數(shù)據(jù)，一定程度上有助于科研。筆者通過對加入MMC的患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)平臺的使用還存在醫(yī)生使用積極性低、患者使用率低、數(shù)據(jù)的錄入耗時長等問題。案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是全國百強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、廣東省家庭醫(yī)生師資培訓(xùn)基地。該中心現(xiàn)有電子信息系統(tǒng)35個，其中公共衛(wèi)生32個、醫(yī)療3個，覆蓋國家、省、市、區(qū)和社區(qū)5級。除了社區(qū)參與合作使用或開發(fā)的6個系統(tǒng)外，其他29個為上級不同部門要求使用的系統(tǒng)。研究人員通過現(xiàn)場觀察、焦點訪談和收集文檔獲取信息，發(fā)現(xiàn)信息化利用還存在信息整合程度和使用效率低、數(shù)據(jù)的錄入耗時長、平臺重復(fù)建設(shè)等問題。
3.1用戶接受和使用理念比較低
智慧醫(yī)療作為近些年才出現(xiàn)的新興產(chǎn)物，面臨著用戶的接受和利用問題。以MMC為例，通過訪談得知很多患者沒有真正理解MMC是什么、有何作用，醫(yī)務(wù)人員也僅僅是完成患者入組和基本信息錄入等任務(wù)，醫(yī)務(wù)人員使用積極性比較低。同時，醫(yī)務(wù)人員也沒有教患者如何使用患者端甚至沒有將APP推薦給患者，而有研究顯示，醫(yī)生推薦會促進(jìn)患者使用。因此，這些應(yīng)用并沒有真正落實到患者。席海玲等在2017年對移動醫(yī)療健康應(yīng)用程序使用及需求現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，使用過醫(yī)療APP的患者僅占38.9%。
3.2信息整合程度低，使用效率低下
首先，各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)大都源于不同廠商，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)格式、數(shù)據(jù)描述方式等均不一致，各數(shù)據(jù)庫之間難以實現(xiàn)信息整合。案例2中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有35個電子信息系統(tǒng)，但其中沒有任何兩個聯(lián)通，且信息的重復(fù)采集突出，而且同一系統(tǒng)跨地域的聯(lián)通共享亦未實現(xiàn)。其次，電子病歷和居民健康檔案建設(shè)不理想。雖然大部分醫(yī)院已使用電子病歷，但醫(yī)院間并未形成電子病歷的相互認(rèn)可，成為居民健康信息共享的一個障礙。第三，醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)沒有充分發(fā)揮其應(yīng)用價值。通過對大數(shù)據(jù)的分析可以發(fā)現(xiàn)很多隱藏的具有較大挖掘價值的新知識，從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)知識體系的完善。但目前衛(wèi)生管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各自需求開發(fā)相關(guān)系統(tǒng)，多數(shù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)收集都是縱向管理，而沒有考慮整體的信息集成整合，使得系統(tǒng)過于碎片化。
3.3數(shù)據(jù)的錄入耗時長
兩個案例中系統(tǒng)的信息采集大部分都是人工處理，經(jīng)歷詢問、記錄和錄入的過程，耗時長。大多數(shù)醫(yī)院的MMC系統(tǒng)沒有與醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)連接，患者的檢查數(shù)據(jù)需要重新錄入，問卷調(diào)查模塊也是使用紙質(zhì)版填寫后醫(yī)務(wù)人員再手工錄入或者入組患者時采取一問一答的方式，耗費大量的人力和時間，也增加了信息錯漏的概率。
3.4服務(wù)評價體系尚不完善
目前智慧醫(yī)療的研究者主要關(guān)注技術(shù)實現(xiàn)的可行性及治療功能，但智慧醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展除了技術(shù)的實現(xiàn)，還應(yīng)考慮使用者對于智慧醫(yī)療的評價。2014年，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務(wù)中心專門成立智慧醫(yī)療項目組，制定了智慧醫(yī)療評價指標(biāo)體系總體框架，并提出智慧醫(yī)院評價指標(biāo)體系構(gòu)建方法，但該體系主要用來評價智慧醫(yī)院的建設(shè)水平。而隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會環(huán)境的變化，新技術(shù)、新發(fā)明不斷滲透到人們的日常生活中，人民群眾的健康素養(yǎng)日益提高，智慧醫(yī)療使用者逐漸增多，這就需要構(gòu)建一套用戶對智慧醫(yī)療服務(wù)的評價體系，了解使用者需求，指導(dǎo)醫(yī)療建設(shè)健康發(fā)展，并滿足多樣化的醫(yī)療需求。
3.5政策法規(guī)不夠完善
近年來政府加大對智慧醫(yī)療的財政投入，同時出臺一系列規(guī)劃目標(biāo)和指導(dǎo)實施意見，智慧醫(yī)療建設(shè)速度加快，但缺乏相關(guān)的法律法規(guī)保護(hù)和監(jiān)管群眾及醫(yī)療工作人員的利益，保護(hù)患者個人健康數(shù)據(jù)和隱私安全，在智慧醫(yī)療建設(shè)和發(fā)展過程中是十分重要的。不管是在宏觀的總體規(guī)劃還是在具體細(xì)節(jié)的落實過程上，智慧醫(yī)療建設(shè)目前還沒有成熟經(jīng)驗可以借鑒。法律監(jiān)管處于空白地帶，政府審批、監(jiān)管不到位，導(dǎo)致智慧醫(yī)療產(chǎn)業(yè)魚龍混雜。
4.1加大宣傳，提高用戶認(rèn)知
智慧醫(yī)療作為一種新的醫(yī)療服務(wù)模式，用戶知曉率和使用率還比較低。很多患者群體并不知道智慧醫(yī)療是什么、有什么作用，這就需要政府以及相關(guān)部門進(jìn)行宣傳，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員使用智慧醫(yī)療產(chǎn)品為患者提供服務(wù)，在宣傳推廣智慧醫(yī)療產(chǎn)品和平臺時，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，開展相關(guān)的講座或培訓(xùn)，提高居民認(rèn)知。
4.2加強(qiáng)信息整合，提高使用效率
數(shù)據(jù)是連接一切的紐帶，因而數(shù)據(jù)的收集、分析以及共享顯得至關(guān)重要，政府應(yīng)提供一個更好的協(xié)同機(jī)制，建立信息質(zhì)量建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、格式、描述方式以及統(tǒng)計口徑，對數(shù)據(jù)輸入及時跟蹤反饋；加強(qiáng)科研技術(shù)人才的培養(yǎng)，攻克技術(shù)難關(guān)，數(shù)據(jù)錄入盡可能實現(xiàn)智能化，解決系統(tǒng)兼容以及存儲問題，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率；鼓勵檢查結(jié)果互認(rèn)，加快居民電子健康檔案建檔和規(guī)范管理。另外，嚴(yán)格控制新建信息系統(tǒng)和信息平臺，鼓勵整合，提高信息利用率。
4.3構(gòu)建用戶服務(wù)評價體系
智慧醫(yī)療要實現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展，除了研究技術(shù)提升，滿足使用者的健康需求至關(guān)重要。應(yīng)根據(jù)使用者和智慧醫(yī)療領(lǐng)域獨有特征，構(gòu)建使用者對智慧醫(yī)療服務(wù)的評價體系，根據(jù)用戶評價結(jié)果對智慧醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，多方位滿足使用者需求。對于公共產(chǎn)品，政府將用戶評價結(jié)果納入相關(guān)機(jī)構(gòu)的績效考核，推動研發(fā)機(jī)構(gòu)做出能惠及民生的好的平臺。
4.4完善相關(guān)政策法規(guī)
政府在智慧醫(yī)療發(fā)展中應(yīng)加強(qiáng)宏觀引導(dǎo)，制定相應(yīng)的法律法規(guī)，促進(jìn)其健康發(fā)展。首先，政府應(yīng)對惠及全民的公共產(chǎn)品的智慧平臺的投入產(chǎn)出、發(fā)展方向進(jìn)行評估，不斷完善現(xiàn)有平臺的功能。建立立項機(jī)制，打破部門利益壁壘，防止各個部門為了自己的便利重復(fù)建設(shè)和無效建設(shè)。其次，加強(qiáng)明確有關(guān)健康隱私保護(hù)的相關(guān)規(guī)定，保障智慧醫(yī)療使用者的合法權(quán)益。最后，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督系統(tǒng)建設(shè)以防止數(shù)據(jù)的外泄或篡改。通過法律的強(qiáng)制性與規(guī)范性來進(jìn)一步推動和指導(dǎo)智慧醫(yī)療發(fā)展，保障群眾和醫(yī)療工作人員的利益，使醫(yī)療服務(wù)和管理行為更加規(guī)范化。
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