隨著物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術在醫(yī)療領域的應用，形成了一種新型的智慧醫(yī)療服務模式。智慧醫(yī)療的建設和發(fā)展通過信息化手段實現(xiàn)遠程醫(yī)療和自助醫(yī)療，有利于緩解醫(yī)療資源緊缺的壓力；有利于醫(yī)療信息和資源的共享和交換，從而大幅提升醫(yī)療資源的合理化分配；有利于我國醫(yī)療服務的現(xiàn)代化，提高醫(yī)療服務水平。在國家政策支持下，智慧醫(yī)療平臺建設發(fā)展迅速，我國智慧醫(yī)療建設已有成效。本文旨在通過文獻和案例分析，梳理我國智慧醫(yī)療平臺發(fā)展歷程和建設現(xiàn)狀，剖析發(fā)展存在的問題，并提出相應的對策建議。
智慧醫(yī)療可表述為利用先進的物聯(lián)網(wǎng)技術在醫(yī)藥衛(wèi)生領域的深入應用和實踐，實現(xiàn)患者與醫(yī)護人員、醫(yī)療機構、醫(yī)療設備之間的互動，逐漸從疾病治療走向健康預防，從傳統(tǒng)醫(yī)學到數(shù)字醫(yī)學再到信息醫(yī)學的轉(zhuǎn)變，更大程度上滿足了人們預防性、個性化的醫(yī)療需求。
智慧醫(yī)療由3部分組成，分別為智慧醫(yī)院系統(tǒng)、區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)以及家庭健康系統(tǒng)。見圖1。
圖1 智慧醫(yī)療組成體系
2.1醫(yī)院信息系統(tǒng)逐步完善
一是流程更便捷。目前大部分醫(yī)院利用信息化手段，實現(xiàn)了醫(yī)療“一卡通”，為患者提供預約掛號、候診提醒、院內(nèi)導航、在線繳費、在線查閱打印報告、在線健康教育、自助打印清單等服務，為患者節(jié)省了大量時間。2017年底，我國所有省份和統(tǒng)籌地區(qū)全部接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并聯(lián)網(wǎng)運行，同時異地醫(yī)?；颊弑患{入就醫(yī)地統(tǒng)一管理。分級診療政策下，遠程醫(yī)療會診、遠程醫(yī)學教育逐漸普及。在我國人口老齡化嚴重趨勢下，養(yǎng)老成為醫(yī)改的重點和難點，遠程醫(yī)療系統(tǒng)進入家庭智慧養(yǎng)老體系。二是服務更高效。為實現(xiàn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通、資源共享，我國絕大部分三甲醫(yī)院已建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，縣級公立醫(yī)院基本建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，部分發(fā)達鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也擁有了醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。醫(yī)療機構通過應用微信公眾號、小程序、移動醫(yī)療APP等方式，方便患者就醫(yī)。移動查房、移動醫(yī)囑、移動護理設備、智能化動態(tài)無線監(jiān)控設備、醫(yī)學影像識別、疾病輔助診斷、基因測序、智慧門診、智慧藥房等應用，減少了醫(yī)療服務的空間限制，極大提升了服務效率。據(jù)統(tǒng)計，上海已經(jīng)基本完成了區(qū)、縣醫(yī)療信息的聯(lián)網(wǎng)，大醫(yī)院已建立臨床信息化數(shù)字系統(tǒng)。三是形成了新的診療模式。有些醫(yī)院還開通了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，實現(xiàn)患者網(wǎng)上問診，做到小病不出門。2017年8月，安徽省立醫(yī)院和某公司合作建成的智慧醫(yī)院，投放了導醫(yī)機器人“曉醫(yī)”。醫(yī)生利用醫(yī)院微官網(wǎng)、手機APP、遠程教學等為患者提供從醫(yī)院到社區(qū)家庭的連續(xù)追蹤服務。
2.2公共衛(wèi)生逐步信息化
我國公共衛(wèi)生信息化起步于20世紀80年代中期，法定傳染病報告系統(tǒng)的建立是公共衛(wèi)生信息化的開端。隨后公共衛(wèi)生工作信息化經(jīng)歷了3個階段的跨越式發(fā)展。第一階段，2003年SARS疫情以后，我國開始建立和全面使用基于互聯(lián)網(wǎng)的傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡直報系統(tǒng)。第二階段，2009年以來，為落實新醫(yī)改衛(wèi)生信息化總體發(fā)展規(guī)劃，實現(xiàn)了以疾病預防控制自我業(yè)務管理擴展為主到以全民健康保障服務為核心的轉(zhuǎn)變，進一步整合和擴展了信息服務對象，同時加強了衛(wèi)生監(jiān)督信息系統(tǒng)的建設。第三階段，促進電子病歷和電子健康檔案應用。目前，上海、浙江、云南等省進行了區(qū)域衛(wèi)生信息化試點工作；江蘇、浙江、上海等地已經(jīng)實現(xiàn)電子病歷共享；北京、重慶等地建立了可共享的電子健康信息檔案庫。面對我國大部分婦幼保健信息系統(tǒng)還存在“數(shù)據(jù)孤島”和“業(yè)務孤島”問題，北京市在原有的婦幼保健信息系統(tǒng)基礎上進行了機構擴展、數(shù)據(jù)整合和標準制定，實現(xiàn)了業(yè)務互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)整合、共享與挖掘、業(yè)務智能提醒等目標，完成了北京市婦幼保健網(wǎng)絡信息系統(tǒng)的設計與實現(xiàn)。通過公共衛(wèi)生信息化使公共衛(wèi)生服務水平進一步提升，及時干預人群的健康問題，整體提高人群的健康水平。
2.3慢病管理智能化
市場對慢性病管理平臺研發(fā)熱情高漲。人口老齡化、慢性病等問題已成為醫(yī)療健康管理的重點，尤其是糖尿病、高血壓等慢性病對醫(yī)療資源消耗巨大。智慧醫(yī)療的發(fā)展，提出專病專治的醫(yī)療方案。有學者基于移動技術構建家庭醫(yī)生慢病管理系統(tǒng)，有助于解決到醫(yī)院就醫(yī)時間較長的問題，對我國高血壓、糖尿病患者的健康生活、各類慢病管理有重要意義。2015年是移動醫(yī)療的風口期，移動醫(yī)療APP數(shù)量達到2000多款，其中糖尿病管理類APP有700多款，約占30%。APP主要為患者提供監(jiān)測、提醒、教育和預約等服務；便攜式醫(yī)療設備和可穿戴設備能夠?qū)崟r采集患者居家的血糖、血壓、心電等數(shù)據(jù)，并同步到智能平臺中，平臺通過對數(shù)據(jù)進行全面分析，從而為患者提供個性化健康指導，同時可以進行數(shù)據(jù)的預測研究，使慢病可防可控成為可能。
本文主要基于兩個案例來分析智慧醫(yī)療當前存在的問題。案例1：標準化代謝性疾病管理中心（metabolic management center，MMC）是2016年起在全國范圍內(nèi)試點建設的一批“國家標準化代謝性疾病管理中心”，MMC有醫(yī)生端和患者端。在當前智慧醫(yī)療產(chǎn)品中，MMC推廣比較廣泛，目前全國有200多所醫(yī)院加入，大多數(shù)為三甲醫(yī)院。中心可以收集到全國各地加入MMC患者的檢查數(shù)據(jù)，一定程度上有助于科研。筆者通過對加入MMC的患者和醫(yī)務人員進行訪談，發(fā)現(xiàn)平臺的使用還存在醫(yī)生使用積極性低、患者使用率低、數(shù)據(jù)的錄入耗時長等問題。案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務中心是全國百強社區(qū)衛(wèi)生服務中心、廣東省家庭醫(yī)生師資培訓基地。該中心現(xiàn)有電子信息系統(tǒng)35個，其中公共衛(wèi)生32個、醫(yī)療3個，覆蓋國家、省、市、區(qū)和社區(qū)5級。除了社區(qū)參與合作使用或開發(fā)的6個系統(tǒng)外，其他29個為上級不同部門要求使用的系統(tǒng)。研究人員通過現(xiàn)場觀察、焦點訪談和收集文檔獲取信息，發(fā)現(xiàn)信息化利用還存在信息整合程度和使用效率低、數(shù)據(jù)的錄入耗時長、平臺重復建設等問題。
3.1用戶接受和使用理念比較低
智慧醫(yī)療作為近些年才出現(xiàn)的新興產(chǎn)物，面臨著用戶的接受和利用問題。以MMC為例，通過訪談得知很多患者沒有真正理解MMC是什么、有何作用，醫(yī)務人員也僅僅是完成患者入組和基本信息錄入等任務，醫(yī)務人員使用積極性比較低。同時，醫(yī)務人員也沒有教患者如何使用患者端甚至沒有將APP推薦給患者，而有研究顯示，醫(yī)生推薦會促進患者使用。因此，這些應用并沒有真正落實到患者。席海玲等在2017年對移動醫(yī)療健康應用程序使用及需求現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，使用過醫(yī)療APP的患者僅占38.9%。
3.2信息整合程度低，使用效率低下
首先，各個醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)大都源于不同廠商，數(shù)據(jù)標準、數(shù)據(jù)格式、數(shù)據(jù)描述方式等均不一致，各數(shù)據(jù)庫之間難以實現(xiàn)信息整合。案例2中的社區(qū)衛(wèi)生服務中心擁有35個電子信息系統(tǒng)，但其中沒有任何兩個聯(lián)通，且信息的重復采集突出，而且同一系統(tǒng)跨地域的聯(lián)通共享亦未實現(xiàn)。其次，電子病歷和居民健康檔案建設不理想。雖然大部分醫(yī)院已使用電子病歷，但醫(yī)院間并未形成電子病歷的相互認可，成為居民健康信息共享的一個障礙。第三，醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)沒有充分發(fā)揮其應用價值。通過對大數(shù)據(jù)的分析可以發(fā)現(xiàn)很多隱藏的具有較大挖掘價值的新知識，從而促進醫(yī)學知識體系的完善。但目前衛(wèi)生管理部門和醫(yī)療機構根據(jù)各自需求開發(fā)相關系統(tǒng)，多數(shù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)收集都是縱向管理，而沒有考慮整體的信息集成整合，使得系統(tǒng)過于碎片化。
3.3數(shù)據(jù)的錄入耗時長
兩個案例中系統(tǒng)的信息采集大部分都是人工處理，經(jīng)歷詢問、記錄和錄入的過程，耗時長。大多數(shù)醫(yī)院的MMC系統(tǒng)沒有與醫(yī)院信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)連接，患者的檢查數(shù)據(jù)需要重新錄入，問卷調(diào)查模塊也是使用紙質(zhì)版填寫后醫(yī)務人員再手工錄入或者入組患者時采取一問一答的方式，耗費大量的人力和時間，也增加了信息錯漏的概率。
3.4服務評價體系尚不完善
目前智慧醫(yī)療的研究者主要關注技術實現(xiàn)的可行性及治療功能，但智慧醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展除了技術的實現(xiàn)，還應考慮使用者對于智慧醫(yī)療的評價。2014年，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務中心專門成立智慧醫(yī)療項目組，制定了智慧醫(yī)療評價指標體系總體框架，并提出智慧醫(yī)院評價指標體系構建方法，但該體系主要用來評價智慧醫(yī)院的建設水平。而隨著經(jīng)濟發(fā)展和社會環(huán)境的變化，新技術、新發(fā)明不斷滲透到人們的日常生活中，人民群眾的健康素養(yǎng)日益提高，智慧醫(yī)療使用者逐漸增多，這就需要構建一套用戶對智慧醫(yī)療服務的評價體系，了解使用者需求，指導醫(yī)療建設健康發(fā)展，并滿足多樣化的醫(yī)療需求。
3.5政策法規(guī)不夠完善
近年來政府加大對智慧醫(yī)療的財政投入，同時出臺一系列規(guī)劃目標和指導實施意見，智慧醫(yī)療建設速度加快，但缺乏相關的法律法規(guī)保護和監(jiān)管群眾及醫(yī)療工作人員的利益，保護患者個人健康數(shù)據(jù)和隱私安全，在智慧醫(yī)療建設和發(fā)展過程中是十分重要的。不管是在宏觀的總體規(guī)劃還是在具體細節(jié)的落實過程上，智慧醫(yī)療建設目前還沒有成熟經(jīng)驗可以借鑒。法律監(jiān)管處于空白地帶，政府審批、監(jiān)管不到位，導致智慧醫(yī)療產(chǎn)業(yè)魚龍混雜。
4.1加大宣傳，提高用戶認知
智慧醫(yī)療作為一種新的醫(yī)療服務模式，用戶知曉率和使用率還比較低。很多患者群體并不知道智慧醫(yī)療是什么、有什么作用，這就需要政府以及相關部門進行宣傳，鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)務人員使用智慧醫(yī)療產(chǎn)品為患者提供服務，在宣傳推廣智慧醫(yī)療產(chǎn)品和平臺時，與醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行合作，開展相關的講座或培訓，提高居民認知。
4.2加強信息整合，提高使用效率
數(shù)據(jù)是連接一切的紐帶，因而數(shù)據(jù)的收集、分析以及共享顯得至關重要，政府應提供一個更好的協(xié)同機制，建立信息質(zhì)量建設標準，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準、格式、描述方式以及統(tǒng)計口徑，對數(shù)據(jù)輸入及時跟蹤反饋；加強科研技術人才的培養(yǎng)，攻克技術難關，數(shù)據(jù)錄入盡可能實現(xiàn)智能化，解決系統(tǒng)兼容以及存儲問題，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務效率；鼓勵檢查結(jié)果互認，加快居民電子健康檔案建檔和規(guī)范管理。另外，嚴格控制新建信息系統(tǒng)和信息平臺，鼓勵整合，提高信息利用率。
4.3構建用戶服務評價體系
智慧醫(yī)療要實現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展，除了研究技術提升，滿足使用者的健康需求至關重要。應根據(jù)使用者和智慧醫(yī)療領域獨有特征，構建使用者對智慧醫(yī)療服務的評價體系，根據(jù)用戶評價結(jié)果對智慧醫(yī)療服務進行動態(tài)調(diào)整，多方位滿足使用者需求。對于公共產(chǎn)品，政府將用戶評價結(jié)果納入相關機構的績效考核，推動研發(fā)機構做出能惠及民生的好的平臺。
4.4完善相關政策法規(guī)
政府在智慧醫(yī)療發(fā)展中應加強宏觀引導，制定相應的法律法規(guī)，促進其健康發(fā)展。首先，政府應對惠及全民的公共產(chǎn)品的智慧平臺的投入產(chǎn)出、發(fā)展方向進行評估，不斷完善現(xiàn)有平臺的功能。建立立項機制，打破部門利益壁壘，防止各個部門為了自己的便利重復建設和無效建設。其次，加強明確有關健康隱私保護的相關規(guī)定，保障智慧醫(yī)療使用者的合法權益。最后，加強網(wǎng)絡監(jiān)督系統(tǒng)建設以防止數(shù)據(jù)的外泄或篡改。通過法律的強制性與規(guī)范性來進一步推動和指導智慧醫(yī)療發(fā)展，保障群眾和醫(yī)療工作人員的利益，使醫(yī)療服務和管理行為更加規(guī)范化。
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