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醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全專項整治行動方案

為深入貫徹落實《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)師法》《中醫(yī)藥法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》和《醫(yī)療質量管理辦法》《醫(yī)療質量安全核心制度要點》等法律法規(guī)規(guī)定，強化醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，維護人民群眾健康權益，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局決定在全國開展為期1年的醫(yī)療質量安全專項整治行動，特制定本方案。

一、總體要求

深入開展專項整治行動，壓實醫(yī)療機構主體責任，堵塞風險漏洞，完善醫(yī)療機構內部質量安全管理體系和自我管理機制，有效提升醫(yī)療質量管理水平，加大監(jiān)管工作力度，強化醫(yī)療質量安全隱患排查和問題整改，在全行業(yè)進一步樹立質量安全意識，切實保障患者安全，有力改善人民群眾就醫(yī)體驗。

二、整治范圍

全國二級以上醫(yī)療機構(含醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機構，以下簡稱醫(yī)療機構)。

三、整治內容

（一）醫(yī)療質量管理組織體系不健全問題。重點整治醫(yī)療機構主要負責人未落實醫(yī)療質量管理第一責任人職責，未成立由其擔任主任的醫(yī)療質量管理委員會；未指定或者成立專門部門具體負責日常醫(yī)療質量管理的問題；各業(yè)務科室質量管理制度不健全，未指定專人負責科室日常醫(yī)療質量管理等醫(yī)療機構院、科兩級醫(yī)療質量安全管理組織體系不健全的問題。

（二）醫(yī)療質量安全管理制度不完善問題。重點整治醫(yī)療機構未嚴格按照法律法規(guī)及有關規(guī)定要求，建立健全本機構質量安全管理制度，細化完善并嚴格落實18項醫(yī)療質量安全核心制度的問題；重點整治未落實《手術質量安全提升行動方案》等有關要求，建立健全手術分級管理目錄制定、醫(yī)務人員授權、患者術后管理、醫(yī)療機構內部督查等有關制度的問題。

（三）醫(yī)療質量安全工作機制落實不到位問題。重點整治醫(yī)療機構未形成醫(yī)療質量安全工作管理閉環(huán)，未建立并落實定期督導、考核、通報、反饋機制，主要負責人未按照要求定期召開會議研究部署醫(yī)療質量安全工作等問題；未落實“以質為先”的績效管理理念，未建立以醫(yī)療質量安全為導向的績效分配機制，未將醫(yī)療質量指標情況作為科室綜合目標考核和績效分配依據(jù)等問題。

（四）醫(yī)療安全風險防范和應急處置機制不健全問題。重點整治醫(yī)療機構患者安全意識不強、醫(yī)療安全風險識別防范和應對能力不足，未堅持“預防為主、關口前移”理念，醫(yī)療質量(安全)不良事件報告機制不健全、落實不到位，未督促引導醫(yī)務人員主動報告不良事件，未及時對不良事件進行分析、開展系統(tǒng)性改進工作、建立健全應急處置預案等問題。

（五）科室質量安全管理制度落實不到位問題。重點整治科室及醫(yī)務人員首診負責制度落實不到位，推諉拒診患者、延誤急?；?/span>者搶救的問題；三級查房制度落實不到位，未按規(guī)定時間、頻次查房，未對四級手術患者和疑難危重患者進行重點查房的問題；術前評估、麻醉評估、術前討論、手術安全核查和圍手術期管理等制度落實不到位，值班和交接班制度落實不到位，安排值班力量不足、值班人員擅離職守，影響患者安全的問題。

（六）醫(yī)療文書書寫、管理不規(guī)范問題。重點整治醫(yī)療機構病歷質量控制制度不健全，日常管理不到位，病歷書寫不及時、不完整、不規(guī)范的問題，電子病歷復制粘貼導致記錄錯誤的問題，偽造篡改病歷問題，以及未經親自診查開具醫(yī)學證明文件等醫(yī)療文書問題。

（七）醫(yī)院感染管理不到位問題。重點整治未落實醫(yī)療機構院感管理制度規(guī)范，違反無菌操作技術規(guī)范和隔離技術規(guī)范，違規(guī)重復使用一次性醫(yī)療器械，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按規(guī)定報告等問題。

（八）泄露患者隱私問題。重點整治醫(yī)療機構對患者隱私保護重視程度不夠、管理制度不健全，日常教育監(jiān)督和管理不到位的問題；醫(yī)務人員法律意識淡漠，違規(guī)留存、拍攝、復制、傳播患者影像資料、病歷信息的問題；診室、病房、更衣室、手術室、檢查室等重點場所隱私保護機制不健全，巡視檢查不到位，泄露患者隱私的問題。

（九）電子病歷系統(tǒng)管理不到位問題。重點整治醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)管理制度不健全，信息查閱權限授予管理機制不完善，導致無關人員隨意查閱患者病歷信息的問題；醫(yī)務人員對電子病歷系統(tǒng)登錄秘鑰、口令管理不到位，隨意授權他人使用，影響醫(yī)療質量安全和患者隱私安全的問題。

（十）醫(yī)德醫(yī)風建設管理不到位問題。重點整治醫(yī)療機構醫(yī)德醫(yī)風建設管理和培訓教育不到位，對醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風方面苗頭性、傾向性問題失察失管，對線索舉報、群眾反映問題處置不力的問題。

四、工作安排

（一）啟動階段(2025年6月)。國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局、國家疾控局印發(fā)工作方案，對專項整治行動進行動員部署。各省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產建設兵團結合實際，做好轄區(qū)內專項整治行動的動員部署。

（二）自查自糾階段(2025年7月—9月)。醫(yī)療機構對照整治內容，組織全面開展自查自糾，對自查發(fā)現(xiàn)的問題進行研究梳理，建立問題臺賬，分析問題成因，提出改進措施，明確責任部門，抓好問題整改。

（三）集中整治階段(2025年10月—2026年3月)。各級衛(wèi)生健康行政部門(含中醫(yī)藥主管部門、疾控管理部門，下同)加強對轄區(qū)內醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查，及時掌握轄區(qū)內有關醫(yī)療機構自查自糾問題臺賬和整改情況，對自查自糾不徹底、問題整改不到位等情況進行重點督促指導，對共性問題加強研究，提出系統(tǒng)性解決方案。國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局、國家疾控局加強調研督導和工作調度，及時掌握工作進展，進行針對性指導。

（四）總結評估階段(2026年4月—5月)。各地衛(wèi)生健康行政部門認真總結本轄區(qū)專項整治行動工作情況，推進制度建設，強化常態(tài)化監(jiān)管。在各地總結的基礎上，國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局、國家疾控局進行全面總結評估，對整治工作中發(fā)現(xiàn)的典型案例進行曝光，并在全國范圍內通報，形成高壓震懾態(tài)勢。

五、工作要求

（一）加強謀劃部署。各地衛(wèi)生健康行政部門和有關醫(yī)療機構要深刻認識醫(yī)療質量安全管理工作的重要意義，進一步提高政治站位，以對衛(wèi)生健康事業(yè)和人民健康高度負責任的態(tài)度，抓好本次專項整治行動落實。要細化政策措施，明確責任分工，層層壓實責任，落實落細各項工作，確保專項行動有序開展。

（二）加強監(jiān)督指導。有關醫(yī)療機構要主動查擺問題，多渠道收集線索，及時調查處置，對于違反有關規(guī)定，影響醫(yī)療質量安全的責任科室和個人，依規(guī)依紀依法嚴肅處理。各地衛(wèi)生健康行政部門要加大監(jiān)督指導工作力度，及時掌握轄區(qū)內醫(yī)療機構專項整治行動落實情況。對整治工作流于形式、敷衍了事、落實不力的醫(yī)療機構，要嚴肅追究醫(yī)療機構主要負責人領導責任。

（三）加強教育引導。各地衛(wèi)生健康行政部門和有關醫(yī)療機構要加強對專項整治行動方案的宣貫培訓，教育引導廣大醫(yī)務人員進一步提高認識，強化質量安全意識，在全系統(tǒng)形成對專項整治行動的正確認識，營造良好工作氛圍。要注重加強正面引導，強化職業(yè)精神教育，不斷提升醫(yī)務人員榮譽感、責任感、使命感。

近日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥局綜合司、國家疾控局綜合司聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全專項整治行動方案》(以下簡稱《方案》),自今年6月起到2026年5月底，開展為期1年的醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全專項整治行動，現(xiàn)對有關內容解讀如下：

一、為什么要開展醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全專項整治行動?

醫(yī)療質量安全直接關系人民群眾獲得感，是人民健康的重要保障和衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的基石。近年來，隨著我國進入新發(fā)展階段和健康中國戰(zhàn)略的深入實施，人民群眾生活品質不斷提升，健康意識不斷提高，對醫(yī)療服務質量有了更高的期待和要求。

前期，我委組織開展全面提升醫(yī)療質量行動(2023-2025年),從基礎質量安全管理、關鍵環(huán)節(jié)和行為管理、質量安全管理體系建設等維度提出了具體工作措施，在改進醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全方面取得了階段性成效。但在工作中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量安全領域還存在一些突出問題沒有得到根本解決，一些制度要求還沒有真正落實到位，基礎醫(yī)療質量安全還需要進一步夯實。同時，隨著群眾醫(yī)療服務需求增加、醫(yī)療技術水平發(fā)展，醫(yī)療質量安全管理還面臨很多新的問題和挑戰(zhàn)。

為切實保障全面提升醫(yī)療質量行動工作取得實效，在全行業(yè)進一步樹立質量安全意識，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局等三部門決定在全面提升醫(yī)療質量行動的最后一年，同步開展為期1年的醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全專項整治行動，重點圍繞醫(yī)療質量安全核心制度落實，切實加大對目前在制度、機制等方面存在的突出問題的解決力度，保障醫(yī)療質量和患者安全。

二、醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全專項整治行動的主要工作內容是什么?

醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全專項整治行動主要對目前醫(yī)療行業(yè)質量安全管理方面存在的突出問題進行整治，包括以下幾個方面：一是整治醫(yī)療質量管理組織體系不健全問題；二是整治醫(yī)療質量安全管理制度不完善問題；三是整治醫(yī)療質量安全工作機制落實不到位問題；四是整治醫(yī)療安全風險防范和應急處置機制不健全問題；五是整治科室質量安全管理制度落實不到位問題；六是整治醫(yī)療文書書寫、管理不規(guī)范問題；七是整治醫(yī)院感染管理不到位問題；八是整治泄露患者隱私問題；九是整治電子病歷系統(tǒng)管理不到位問題；十是整治醫(yī)德醫(yī)風建設管理不到位問題。

三、如何開展醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全專項整治行動?

《方案》將工作安排分為啟動、自查自糾、集中整治和總結評估四個階段，啟動階段各級衛(wèi)生健康行政部門(含中醫(yī)藥主管部門、疾控管理部門，下同)要結合實際，做好轄區(qū)內專項整治行動的動員部署。自查自糾階段全國二級以上醫(yī)療機構(含醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機構，下同)要全面開展自查自糾，對自查發(fā)現(xiàn)的問題進行研究梳理，抓好問題整改。集中整治階段各級衛(wèi)生健康行政部門要加強對轄區(qū)內有關醫(yī)療機構的指導和監(jiān)管。總結評估階段各地衛(wèi)生健康行政部門要總結本轄區(qū)專項整治行動工作情況，推進制度建設，強化常態(tài)化監(jiān)管。

為保障專項整治行動落到實處，《方案》對有關工作提出了具體工作要求。一是各地衛(wèi)生健康行政部門和有關醫(yī)療機構要細化政策措施，明確責任分工，層層壓實責任，落實落細各項工作，確保專項行動有序開展。二是有關醫(yī)療機構要主動查擺問題，多渠道收集線索，及時調查處置，各地衛(wèi)生健康行政部門要加大監(jiān)督指導工作力度，及時掌握轄區(qū)內醫(yī)療機構專項整治行動落實情況。三是各地衛(wèi)生健康行政部門和有關醫(yī)療機構要加強對專項整治行動方案的宣貫培訓，營造良好工作氛圍。