《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》提出，目標(biāo)至2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。在“三年行動(dòng)計(jì)劃”的最后一年，DRG/DIP付費(fèi)制度已基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)全覆蓋。值此之際，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），正式將支付方式改革成果匯集成冊，標(biāo)志著我國醫(yī)保支付方式改革進(jìn)入規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的新階段。
當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系正處于轉(zhuǎn)型升級(jí)的關(guān)鍵時(shí)期。醫(yī)保支付方式作為調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、優(yōu)化資源配置的關(guān)鍵機(jī)制，其改革成效直接關(guān)系到醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。在實(shí)際落地過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍面臨編碼質(zhì)控、費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化、合規(guī)監(jiān)管、數(shù)據(jù)上報(bào)等多重挑戰(zhàn)?；谌斯ぶ悄芗夹g(shù)的智能化工具正在逐漸成為改革征途上的“標(biāo)配工具”，成為保障質(zhì)量和效率的基礎(chǔ)。
《辦法》明確適用于醫(yī)保部門以按病種付費(fèi)方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的管理，并對(duì)DRG/DIP的定義和分組進(jìn)行了解釋：
第八條 DRG分組包括主要診斷大類、核心分組和細(xì)分組。主要診斷大類根據(jù)解剖部位和疾病性質(zhì)確定，核心分組主要通過臨床論證進(jìn)行調(diào)整，可由相關(guān)學(xué)（協(xié)）會(huì)開展行業(yè)論證，也可開展多學(xué)科聯(lián)合論證。細(xì)分組是對(duì)同一個(gè)核心分組內(nèi)的病例按照病情嚴(yán)重程度、疾病個(gè)體差異等進(jìn)一步細(xì)分。
DIP病種庫包括核心病種和綜合病種。通過設(shè)置病例數(shù)臨界值區(qū)分核心病種與綜合病種，病例數(shù)達(dá)到臨界值以上的病種組合歸入核心病種，作為DIP結(jié)算的主要付費(fèi)單元。病例數(shù)臨界值基于國家技術(shù)規(guī)范，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定。
《辦法》確立以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付機(jī)制，終結(jié)了長期以來按項(xiàng)目付費(fèi)主導(dǎo)的支付體系。這一轉(zhuǎn)變意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入模式將發(fā)生根本性變化——從多做檢查、多開藥的收入驅(qū)動(dòng)，轉(zhuǎn)向以治療效率和效果為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)值驅(qū)動(dòng)。
對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如何將患者按照DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)正確分組，是按病種付費(fèi)管理的重要基礎(chǔ)和源頭。正確的分組不僅直接影響醫(yī)保支付的準(zhǔn)確性，還關(guān)系到成本控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。基于此，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)分組是智能工具的首要任務(wù)。要實(shí)現(xiàn)該項(xiàng)任務(wù)，首先需要AI模型能夠讀懂全量病案信息，并從中提取關(guān)鍵臨床特征，自動(dòng)判斷分組邏輯和自動(dòng)入組。同時(shí)，根據(jù)入組情況，智能工具需要實(shí)時(shí)展示當(dāng)前費(fèi)用和支付標(biāo)準(zhǔn)，為臨床診療提供動(dòng)態(tài)參考依據(jù)。
此外，病案首頁質(zhì)控也是保障分組準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)。病案首頁作為DRG/DIP分組的核心數(shù)據(jù)來源，其診斷與手術(shù)操作填寫的完整性和準(zhǔn)確性直接影響分組結(jié)果和醫(yī)保支付。智能工具在理解病案信息的基礎(chǔ)上，還要能夠自動(dòng)識(shí)別首頁填寫缺陷，輔助修正錯(cuò)誤信息的同時(shí)給出合理依據(jù)，從而提升病案首頁的整體質(zhì)量。
在基金監(jiān)管方面，《辦法》第三十四條明確加強(qiáng)按病種付費(fèi)智能審核和監(jiān)控。根據(jù)按病種付費(fèi)特點(diǎn)，完善智能監(jiān)管規(guī)則，推進(jìn)事前提醒接入和應(yīng)用，重點(diǎn)對(duì)分解住院、高編高套、轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用等造成醫(yī)?；饟p失的行為進(jìn)行監(jiān)管。創(chuàng)新監(jiān)管方式，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)篩查分析，推動(dòng)線上智能監(jiān)管與線下專項(xiàng)檢查、飛行檢查相結(jié)合，加大欺詐騙保打擊力度。
在醫(yī)保飛檢的高壓態(tài)勢下，基于AI的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)正在發(fā)揮著越來越重要的作用。其中，實(shí)現(xiàn)“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”是智能工具的核心功能。目前，醫(yī)保智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)正在逐漸完善。依托“兩庫”建設(shè)，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可精準(zhǔn)識(shí)別違規(guī)行為，智能工具能夠在診療過程中提醒臨床醫(yī)生違規(guī)行為，輔助審核人員對(duì)每一份病歷進(jìn)行核查，并在完成上報(bào)工作后提供詳盡監(jiān)管報(bào)告供管理人員參考，以此形成醫(yī)?；鹗褂玫拈]環(huán)管理。
在此基礎(chǔ)上，有醫(yī)院依據(jù)智能工具延伸出更多應(yīng)用。例如，根據(jù)自糾自查政策要求設(shè)置規(guī)則庫，利用智能工具定位不合理收費(fèi)數(shù)據(jù)，輔助醫(yī)院高效完成自糾自查工作并形成客觀數(shù)據(jù)報(bào)告。再如，根據(jù)醫(yī)保反饋的疑點(diǎn)違規(guī)數(shù)據(jù)，依托智能工具實(shí)現(xiàn)全量復(fù)核并提供合規(guī)病歷依據(jù)，幫助醫(yī)院自動(dòng)復(fù)核，提高申訴效率。
對(duì)于醫(yī)保結(jié)余資金的使用，《辦法》第二十九條強(qiáng)調(diào)發(fā)揮醫(yī)保支付引導(dǎo)作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過規(guī)范服務(wù)行為、主動(dòng)控制成本獲得的病種結(jié)余資金，可作為業(yè)務(wù)性收入。同時(shí)，做好醫(yī)保結(jié)余留用政策與集中帶量采購等銜接，形成政策合力。這為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了明確的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理和臨床路徑管理提供了動(dòng)力，從源頭提升醫(yī)保基金的使用效率。
目前，以醫(yī)保版臨床路徑為核心的管理思路正在逐漸被越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受。在智能工具的輔助下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠針對(duì)各病種迅速完成歷史數(shù)據(jù)的分析，并依據(jù)調(diào)整后的診療路徑在事中提醒醫(yī)生更合理地完成診療工作，以此平衡醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用支出。此外，該種方案還能夠自動(dòng)分析病種入組和診療方案，智能推薦等效低成本可替換診療項(xiàng)目、帶量采購替換項(xiàng)目、基藥替換項(xiàng)目等優(yōu)先項(xiàng)目替換醫(yī)囑。同時(shí)，還能夠針對(duì)醫(yī)囑違規(guī)內(nèi)容進(jìn)行智能預(yù)警，以此減少不合理行為導(dǎo)致的醫(yī)保拒付、飛檢違規(guī)行為的發(fā)生。
《辦法》的出臺(tái)，不僅是一項(xiàng)政策文件，更是醫(yī)保支付改革進(jìn)入深水區(qū)的標(biāo)志。醫(yī)療機(jī)構(gòu)再也無法通過“事后補(bǔ)救”“運(yùn)動(dòng)式整改”來應(yīng)對(duì)飛檢和違規(guī)問題。智能工具通過事中審核、路徑管理、申訴自證等功能，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保合規(guī)、控費(fèi)增效、提升運(yùn)營水平等多元目標(biāo)。
在醫(yī)保改革不斷深化的2025年，只有擁抱智能化、數(shù)據(jù)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才能在“付費(fèi)改革+飛檢常態(tài)化”的雙重壓力下脫穎而出，真正實(shí)現(xiàn)“保質(zhì)量、調(diào)結(jié)構(gòu)、促增長”的高質(zhì)量發(fā)展。
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