“季度清算促進我們及時調(diào)整完善醫(yī)院內(nèi)部管理措施，將管理關(guān)口前移，極大地提升醫(yī)院精細化管理水平。”江蘇省人民醫(yī)院宿遷醫(yī)院黨委書記陳濤對江蘇省宿遷市的季度清算工作感受頗深。江蘇宿遷探索醫(yī)?；鸺径惹逅銠C制以來，醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性穩(wěn)步增強，醫(yī)療機構(gòu)償付比持續(xù)提高，實現(xiàn)了醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同發(fā)展，顯著提升了基金使用效率與醫(yī)療機構(gòu)的精細化管理水平。
制度系統(tǒng)周密設(shè)計
為進一步加快清算資金使用效率，江蘇宿遷積極探索季度清算，圍繞基金預(yù)算管理、周期設(shè)置、結(jié)算規(guī)則、爭議處理與風險防控等核心環(huán)節(jié)，建立起一套完備的制度體系。相較于年度清算的“年終考試”，季度清算更像“單元測驗”，讓醫(yī)療機構(gòu)每季度都能獲取清晰“績效成績單”，推動管理環(huán)節(jié)前移，實現(xiàn)從“事后補救”到“事中控制”的轉(zhuǎn)變。
信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)賦能
江蘇宿遷充分發(fā)揮信息平臺的支撐作用，將以往按年開展的特例單議評審調(diào)整為按季度進行，并將該模塊嵌入醫(yī)療保障業(yè)務(wù)信息平臺，實現(xiàn)5類病例的線上申報，有效保障清算效率的提升。同時，借助信息系統(tǒng)增強數(shù)據(jù)分析能力，構(gòu)建起“分析-監(jiān)測-預(yù)警-調(diào)度”閉環(huán)管理機制。定期和高頻的數(shù)據(jù)反饋，使醫(yī)療機構(gòu)能夠及時掌握病種盈虧、識別費用異常、迅速優(yōu)化臨床路徑和成本控制，顯著提高了清算準確性與過程管理質(zhì)效。
溝通協(xié)調(diào)機制暢通
江蘇宿遷在季度清算過程中建立了與定點醫(yī)療機構(gòu)的常態(tài)化溝通機制，按季度召開清算結(jié)果座談會，并主動公開醫(yī)?；鹎逅闱闆r，涵蓋支出項目與區(qū)域基金分配等關(guān)鍵信息。透明化的清算信息讓醫(yī)療機構(gòu)能直觀掌握本季度清算動態(tài)，為及時調(diào)整管理策略提供依據(jù)。例如，某醫(yī)療機構(gòu)在2025年一季度清算結(jié)果公布后，通過系統(tǒng)排查和流程改進，在第二季度收到居民醫(yī)保清算資金環(huán)比提升7%。此外，常態(tài)化的政策培訓和意見反饋渠道也極大增進了醫(yī)保與醫(yī)療之間的互信與合作。
從年度到季度的清算頻率調(diào)整，看似簡單的周期變化，實則是醫(yī)保管理理念的深度升級。這一改革打通了醫(yī)保、醫(yī)院之間數(shù)據(jù)與資金流的良性循環(huán)，促成更緊密的“管理共同體”，既讓醫(yī)療機構(gòu)運營更穩(wěn)健、內(nèi)部管理更精細，也使醫(yī)?；疬\行風險更可控、使用更高效，成為醫(yī)保基金結(jié)算清算改革持續(xù)深化的務(wù)實且有益的實踐探索。
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