智能體（Agent）作為計算機科學與人工智能的發(fā)展方向，標志著人工智能從簡單的規(guī)則匹配和計算模擬向更高級別的自主智能邁進。在醫(yī)療領(lǐng)域，智能體通過實時集成和分析患者數(shù)據(jù)，結(jié)合大模型的推理能力及醫(yī)學知識庫，能夠?qū)崿F(xiàn)輔助決策、質(zhì)控任務的智能化與自動化，輔助醫(yī)生提升醫(yī)療質(zhì)量和效率。
為解析智能體在各醫(yī)療場景中的應用，CDSreport此前已經(jīng)分析了“鑒別診斷”“病情分析”和“MDT”智能體的的建設(shè)和應用，本期將繼續(xù)探討病歷生成智能體的應用價值。在現(xiàn)代醫(yī)療體系中，病歷作為患者診療過程的核心記錄，不僅是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)，也是醫(yī)院管理、醫(yī)保報銷、醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。然而，傳統(tǒng)的病歷書寫方式往往耗費醫(yī)生大量時間，且容易因人為疏忽導致信息遺漏或書寫質(zhì)量不達標。在丁香園開展的一次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，受訪的醫(yī)生群體中，超過50%的醫(yī)生平均每天撰寫病歷的時間超過了4個小時。在上海某醫(yī)院的調(diào)研總結(jié)中，醫(yī)生書寫一份病歷的時間大概在5-10分鐘。如果按照每天近100份病歷的工作量，即使按照每份病歷都以最快時效5分鐘完成，醫(yī)生一天至少要花費8個小時在病歷書寫上。此外，一份完整且符合要求的病歷文本涉及到多個診療環(huán)節(jié)，每個關(guān)鍵節(jié)點都需要單獨完成書寫，包括入院記錄、首次病程記錄、查房記錄、手術(shù)記錄、護理記錄等。由于每個環(huán)節(jié)的病歷記錄都不相同，醫(yī)生常常需要翻閱歷史病歷信息或檢查檢驗記錄，該過程不僅拖慢了寫作時間，還增加了信息遺漏等風險。例如，術(shù)前討論中可能遺漏關(guān)鍵病史信息，導致手術(shù)風險評估不準確；查房記錄中可能遺漏患者體征變化，影響后續(xù)治療方案的調(diào)整。在醫(yī)生繁忙的醫(yī)務工作和病歷書寫習慣差異等因素影響下，病歷質(zhì)量也難以把控，僅依靠終末人工抽查難以起到提升病歷質(zhì)量的作用。近年來，基于人工智能技術(shù)的病歷智能書寫在臨床應用越來越多，但其效率和質(zhì)量均有待提升。而隨著語言模型的快速發(fā)展，DeepSeek大語言模型在自然語言處理任務中表現(xiàn)出前所未有的性能，并在提升醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量和效率方面發(fā)揮了重要作用。隨著大模型等人工智能技術(shù)的快速發(fā)展，病歷生成智能體作為一種新型醫(yī)療智能體，正在逐步改變醫(yī)生書寫病歷時間長、信息易遺漏以及質(zhì)量難以把控等現(xiàn)狀。在醫(yī)療場景下，大模型能夠自動解析和整合患者的各類醫(yī)療信息，在不同診療環(huán)節(jié)快速生成結(jié)構(gòu)清晰、內(nèi)容完整的電子病歷，供醫(yī)生書寫病歷文本參考使用。
- 入院記錄：智能體根據(jù)患者入院時的病史采集信息，自動生成入院記錄，減少醫(yī)生手工輸入。
- 病程記錄：智能體根據(jù)患者病情變化，自動生成病程記錄，包括病情描述、治療措施、醫(yī)囑調(diào)整等內(nèi)容。
- 查房記錄：在查房后，智能體自動提取患者體征、檢驗檢查結(jié)果等信息，生成查房記錄，并提醒醫(yī)生補充關(guān)鍵信息。
- 術(shù)前討論：智能體根據(jù)患者病史、檢查結(jié)果和指南推薦，生成術(shù)前討論記錄，確保手術(shù)方案的科學性與規(guī)范性。
- 手術(shù)記錄：智能體根據(jù)手術(shù)過程中的關(guān)鍵信息（如術(shù)式、麻醉方式、術(shù)中情況等），生成手術(shù)記錄，確保記錄的完整性和準確性。
- 階段小結(jié)：智能體根據(jù)患者治療過程，自動生成階段小結(jié)，總結(jié)治療效果與下一步計劃。
要實現(xiàn)病歷生成智能體在臨床的應用，不僅需要實時獲取完整病歷信息，還要能夠抓取各業(yè)務系統(tǒng)的醫(yī)療數(shù)據(jù)，降低病歷信息記錄不完整、不準確等情況發(fā)生概率。基于人工智能的臨床決策支持系統(tǒng)（AI-CDSS）憑借與所有醫(yī)院信息系統(tǒng)無縫對接以及醫(yī)療數(shù)據(jù)后結(jié)構(gòu)化處理的特性，不僅能夠有效保障病歷信息的完整性，還能夠通過各端口應用，在各個環(huán)節(jié)生成一份標準化病歷文本，輔助醫(yī)生短時間內(nèi)完成高質(zhì)量病歷。CDSS內(nèi)置的權(quán)威知識庫也進一步提升了大模型推理的準確性。以出院記錄為例，醫(yī)生正常書寫并保存一份出院記錄約10分鐘。在觸發(fā)患者出院時，大模型在1-2秒內(nèi)即可生成文本，包括住院期間檢驗檢查結(jié)果、藥物與手術(shù)治療經(jīng)過等描述。在AI-CDSS的輔助下，該段文本內(nèi)容完整性和準確性能夠達到95%以上。對醫(yī)生書寫出院小結(jié)來說，大模型的輔助減少了其查閱、引用其他病歷和報告的時間，顯著提高了病歷書寫質(zhì)量和效率。隨著人工智能技術(shù)的不斷發(fā)展，病歷生成智能體將進一步優(yōu)化，實現(xiàn)更高效的病歷自動化生成與質(zhì)量管理，甚至成為醫(yī)療質(zhì)量高質(zhì)量發(fā)展的核心基礎(chǔ)設(shè)施。1.未來醫(yī)院變形記：生成式AI將病歷書寫從8小時縮短至25分鐘 | 創(chuàng)新場景，鈦媒體2.廖新波：精簡病歷可以減少一半以上醫(yī)療事故？，丁香園3.劉少堃,何仲廉,李彬,等.基于大模型的電子病歷自動生成系統(tǒng)的設(shè)計與應用探討[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2024,19(08):8-13.
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