4月3日，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管總局、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家藥監(jiān)局等九部門(mén)，聯(lián)合召開(kāi)全國(guó)醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作部署推進(jìn)會(huì)。
會(huì)議強(qiáng)調(diào)，各地各部門(mén)要以“快”的節(jié)奏、“實(shí)”的舉措、“嚴(yán)”的基調(diào)，深入整治醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題，守牢醫(yī)?；鸢踩拙€。- 要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，緊盯醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理涉及的重點(diǎn)對(duì)象和重點(diǎn)問(wèn)題，開(kāi)展全鏈條打擊治理，推動(dòng)形成高壓態(tài)勢(shì)。
- 要堅(jiān)持刀刃向內(nèi)，堅(jiān)決配合紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)深挖背后的責(zé)任、作風(fēng)和腐敗問(wèn)題，一體推進(jìn)不敢腐、不能腐、不想腐。
- 要堅(jiān)持源頭治理，聚焦醫(yī)保基金管理相關(guān)制度機(jī)制難點(diǎn)堵點(diǎn)，強(qiáng)化部門(mén)聯(lián)動(dòng)、綜合施策，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸸芾砀哔|(zhì)量發(fā)展，確保每一分醫(yī)?；鸲加糜谠鲞M(jìn)人民健康福祉。
面對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的全面升級(jí)，醫(yī)院作為醫(yī)?；鹗褂玫闹苯又黧w，必須主動(dòng)作為，積極應(yīng)對(duì)。近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局全面建立智能監(jiān)控制度并推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化，醫(yī)院也需緊跟時(shí)代步伐，合理利用智能化管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)事中監(jiān)管與事后分析，確保醫(yī)?；鸬陌踩c高效使用。此前，許多醫(yī)院在不斷探索和實(shí)踐中改變了傳統(tǒng)醫(yī)保監(jiān)管方式，用醫(yī)療AI等技術(shù)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保智能審核等應(yīng)用。例如，某醫(yī)院結(jié)合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和當(dāng)?shù)卣?，形成了本地化適配的醫(yī)保審核規(guī)則庫(kù)體系，并利用智能化工具實(shí)現(xiàn)了三級(jí)卡控：一級(jí)卡控在質(zhì)控中框提醒，表示需要醫(yī)生關(guān)注，但醫(yī)生主動(dòng)點(diǎn)擊后才能查看詳情；二級(jí)卡控會(huì)彈出大窗提醒，醫(yī)生可立即處理，也可關(guān)閉提醒窗口，繼續(xù)其他操作；三級(jí)卡控在彈出大窗提醒的同時(shí)還要求醫(yī)生立即處理，才能繼續(xù)其他操作。借助三級(jí)卡控的規(guī)則設(shè)置，醫(yī)院在醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)即可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)、實(shí)時(shí)監(jiān)管。當(dāng)醫(yī)生或護(hù)士開(kāi)立醫(yī)囑或添加收費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，智能化工具會(huì)根據(jù)預(yù)設(shè)的醫(yī)保飛檢、醫(yī)保拒付等規(guī)則進(jìn)行實(shí)時(shí)計(jì)算。一旦發(fā)現(xiàn)拒付或違規(guī)行為，系統(tǒng)將根據(jù)不同級(jí)別的卡控設(shè)置給予相應(yīng)提醒。例如，對(duì)于確診呼吸系統(tǒng)感染的男性患者，若醫(yī)生下達(dá)使用醋酸阿比特龍片的醫(yī)囑，系統(tǒng)將立即提示該藥品的使用限制，并發(fā)出違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)提醒。此類(lèi)事中預(yù)警機(jī)制通過(guò)設(shè)計(jì)攔截觸發(fā)點(diǎn)和攔截等級(jí)，確保在醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生前，就能及時(shí)提醒并糾正違規(guī)的診療活動(dòng)。此外，利用智能化工具建立的監(jiān)測(cè)平臺(tái)還具備事后多維度統(tǒng)計(jì)分析功能。一方面，平臺(tái)可從科室、醫(yī)療組、醫(yī)生等維度匯總違規(guī)結(jié)果數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)院識(shí)別問(wèn)題較嚴(yán)重的科室，以便進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)指導(dǎo)和管理加強(qiáng)；另一方面，平臺(tái)還可從規(guī)則維度進(jìn)行違規(guī)分析，查看患者違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)囑、病例詳情等，為醫(yī)院提供多角度的患者詳情和違規(guī)原因分析。通過(guò)統(tǒng)計(jì)違規(guī)信息及修改情況，醫(yī)院能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理漏洞，精準(zhǔn)定位到具體科室或醫(yī)生，為醫(yī)保違規(guī)行為的自查自糾和全面管理提供有力依據(jù)。三級(jí)卡控機(jī)制既確保了審核規(guī)則的有效執(zhí)行，又避免了過(guò)度提醒干擾醫(yī)生工作流程，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保管理與醫(yī)療服務(wù)的高效協(xié)同。醫(yī)院通過(guò)這一創(chuàng)新實(shí)踐，不僅提升了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，還增強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性和安全性，為患者提供了更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面升級(jí)的背景下，醫(yī)院只有不斷創(chuàng)新管理機(jī)制、提升數(shù)字化水平，才能穩(wěn)健發(fā)展，為人民群眾的健康福祉貢獻(xiàn)更大力量。
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