近日，2025年電子病歷申報(bào)開始了，全國共分為4個(gè)批次，各省根據(jù)自身規(guī)定的時(shí)間于2025年12月1日-2026年1月9日完成報(bào)送。在數(shù)字化醫(yī)療浪潮的推動(dòng)下，電子病歷系統(tǒng)作為醫(yī)院信息化的核心組成部分，已成為衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的“試金石”。
其中，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平達(dá)到4級(jí)（全院信息共享），意味著醫(yī)院已基本實(shí)現(xiàn)了全院范圍內(nèi)的信息集成與初級(jí)醫(yī)療決策支持。這一級(jí)別是從部門級(jí)應(yīng)用到全院級(jí)應(yīng)用的關(guān)鍵跨越。CDSreport根據(jù)衛(wèi)健部門已公布的文件和多家醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，梳理了4級(jí)電子病歷系統(tǒng)的整體發(fā)展現(xiàn)狀，并整理了電子病歷4級(jí)材料預(yù)審常見問題。
2021年9月發(fā)布的《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021-2025年）》明確要求，全國三級(jí)公立醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平平均級(jí)別需達(dá)到4級(jí)。
進(jìn)入2024年，各省參照新版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，陸續(xù)將“電子病歷評(píng)級(jí)達(dá)到4級(jí)”作為前置要求，成為醫(yī)院是否能夠參評(píng)的“一票否決項(xiàng)”。例如，西藏于2025年10月發(fā)布《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2025年版）西藏自治區(qū)實(shí)施細(xì)則》，要求三級(jí)醫(yī)院達(dá)到電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)4級(jí)及以上。
根據(jù)CHIMA發(fā)布的《2023-2024 年度中國醫(yī)院信息化狀況調(diào)查報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，參加電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)并通過 4 級(jí)的醫(yī)院（包括三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院）比例最高，占 56.01%；尤其在三級(jí)醫(yī)院中，通過電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià) 4 級(jí)的醫(yī)院比例最高，為70.38%。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)中，通過 4 級(jí)的醫(yī)院占比 50.00%。在經(jīng)濟(jì)中等發(fā)達(dá)地區(qū)，4 級(jí)通過占比 58.40%。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院通過 4 級(jí)的占比 60.51%。總體來看，各地區(qū)的醫(yī)院在 4 級(jí)的通過比例較為顯著。
4級(jí)作為“中級(jí)”水平的起點(diǎn)，是醫(yī)院從部門級(jí)信息化向全院級(jí)一體化管理邁進(jìn)的重要標(biāo)志。電子病歷4級(jí)評(píng)審對(duì)于醫(yī)院來說是一次大考，容不得絲毫懈怠和馬虎。
電子病歷4級(jí)評(píng)審是對(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)規(guī)范化、流程閉環(huán)化的全面考驗(yàn)，更是醫(yī)院后續(xù)進(jìn)行高級(jí)別評(píng)級(jí)（如5級(jí)及以上）的重要基礎(chǔ)。然而，不少醫(yī)院在沖刺4級(jí)時(shí)，常因材料準(zhǔn)備不充分、細(xì)節(jié)把控不到位而“卡殼”。CDSreport結(jié)合電子病歷4級(jí)材料預(yù)審常見問題，為大家拆解評(píng)審過程中的高頻“雷區(qū)”。
一、實(shí)證材料與應(yīng)用場(chǎng)景問題
問題：應(yīng)用場(chǎng)景覆蓋不足，未滿足“三種以上場(chǎng)景”要求（如門診、住院、急診需分別實(shí)證）；檢查系統(tǒng)信息化覆蓋不完整，部分科室或模塊遺漏。
改進(jìn)方向：全面梳理醫(yī)院業(yè)務(wù)流程，確保實(shí)證材料涵蓋門診、住院、急診等核心場(chǎng)景，每個(gè)場(chǎng)景均提供系統(tǒng)截圖及操作說明。檢查系統(tǒng)需覆蓋放射、超聲、心電、病理等所有醫(yī)技科室，確保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。
二、字典與數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)范性問題
問題：檢查、檢驗(yàn)、藥品字典未實(shí)現(xiàn)全院統(tǒng)一，維護(hù)與調(diào)用不一致；醫(yī)囑申請(qǐng)與報(bào)告結(jié)果關(guān)聯(lián)錯(cuò)誤，存在用住院號(hào)代替病案號(hào)關(guān)聯(lián)等問題。
改進(jìn)方向：建立全院統(tǒng)一的檢查、檢驗(yàn)、藥品字典庫，確保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一致。規(guī)范醫(yī)囑關(guān)聯(lián)方式，使用病案號(hào)作為唯一標(biāo)識(shí)，確保醫(yī)囑申請(qǐng)、執(zhí)行、報(bào)告結(jié)果全程可追溯。
三、檢查與影像管理問題
問題：檢查圖像未按DICOM格式存儲(chǔ)；病房護(hù)士查看影像的路徑未實(shí)證；檢查安排注意事項(xiàng)維護(hù)記錄缺失；不同?？茩z查的灰階窗寬窗位調(diào)整無痕跡。
改進(jìn)方向：確保檢查圖像符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)存儲(chǔ)，提供影像存儲(chǔ)及調(diào)閱路徑的系統(tǒng)截圖。完善檢查安排注意事項(xiàng)維護(hù)功能，記錄灰階窗寬窗位調(diào)整操作痕跡，確保影像數(shù)據(jù)的完整性和可追溯性。
四、檢驗(yàn)與標(biāo)本管理問題
問題：標(biāo)本采集、運(yùn)輸、檢驗(yàn)記錄未實(shí)現(xiàn)全院共享；標(biāo)本字典維護(hù)實(shí)證材料缺失；危急值處理無歷史列表記錄，檢驗(yàn)報(bào)告異常結(jié)果未標(biāo)注規(guī)則，數(shù)值曲線圖缺失實(shí)證。
改進(jìn)方向：建立標(biāo)本全流程管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)采集、運(yùn)輸、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)共享。完善標(biāo)本字典維護(hù)功能，提供危急值處理歷史記錄、異常結(jié)果標(biāo)注規(guī)則及數(shù)值曲線圖的系統(tǒng)截圖。
五、質(zhì)控與存儲(chǔ)安全問題
問題：質(zhì)控規(guī)則維護(hù)記錄缺失，質(zhì)控結(jié)果跨部門交換不完整；病歷保存時(shí)間未達(dá)規(guī)范要求，網(wǎng)絡(luò)管理制度缺少執(zhí)行記錄。
改進(jìn)方向：完善質(zhì)控規(guī)則維護(hù)功能，提供質(zhì)控規(guī)則設(shè)定、執(zhí)行及結(jié)果交換的系統(tǒng)截圖。確保病歷保存時(shí)間符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》要求，建立網(wǎng)絡(luò)管理制度并留存執(zhí)行記錄。
六、材料編排與規(guī)范性問題
問題：材料編排邏輯混亂，關(guān)聯(lián)性不足；存在“不變證項(xiàng)目仍列舉目錄”“申請(qǐng)免測(cè)項(xiàng)未單獨(dú)說明并蓋章”等細(xì)節(jié)失誤。
改進(jìn)方向：按“問題-措施-實(shí)證”邏輯整理材料，確保內(nèi)容條理清晰、關(guān)聯(lián)性強(qiáng)。對(duì)免測(cè)項(xiàng)、特殊情況需單獨(dú)說明并加蓋公章，避免形式化錯(cuò)誤。
電子病歷評(píng)級(jí)并非越高越好，而是應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院的具體需求進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的評(píng)級(jí)。電子病歷4級(jí)作為三級(jí)公立醫(yī)院的核心要求之一，其背后寄托的是患者、醫(yī)務(wù)人員、管理層之間的深層次聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)著醫(yī)院服務(wù)和效率的整體升級(jí)。
參考來源：
1. 《2023-2024 年度中國醫(yī)院信息化狀況調(diào)查報(bào)告》，CHIMA
2. 電子病歷4級(jí)材料預(yù)審問題與改進(jìn)方向解析，醫(yī)信醫(yī)管研究社
特別聲明：智慧醫(yī)療網(wǎng)轉(zhuǎn)載其他網(wǎng)站內(nèi)容，出于傳遞更多信息而非盈利之目的，同時(shí)并不代表贊成其觀點(diǎn)或證實(shí)其描述，內(nèi)容僅供參考。版權(quán)歸原作者所有，若有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們刪除。
凡來源注明智慧醫(yī)療網(wǎng)的內(nèi)容為智慧醫(yī)療網(wǎng)原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載需獲授權(quán)。
Copyright ? 2022 上?？评讜?huì)展服務(wù)有限公司 旗下「智慧醫(yī)療網(wǎng)」版權(quán)所有 ICP備案號(hào)：滬ICP備17004559號(hào)-5
