2021年年底，國家醫(yī)療保障局《關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》發(fā)布，DRG/DIP醫(yī)保支付改革加速推進。醫(yī)保付費開始發(fā)生從按項目評估向按價值評估轉變，從被動買單向主動降費轉變，從紙制化管理向數(shù)字化（精細化）管理轉變，醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方真正達成降費提質平衡成為可能。
相關醫(yī)改政策的頻頻落地，使得醫(yī)療精細化管理千億級市場持續(xù)爆發(fā)。
與之同時，分級診療、藥耗零差價、DRG/DIP支付等外部壓力，以及醫(yī)學技術發(fā)展、多點執(zhí)業(yè)、社會工資增長等內部壓力，則成為推動公立醫(yī)院提高醫(yī)療水平，增加醫(yī)療附加值，同時增質提效、降本控費，從規(guī)模擴張式粗放發(fā)展向精細化管理轉型的持續(xù)性內驅力。
推進醫(yī)療精細化管理部分相關醫(yī)改政策
醫(yī)?？刭M精細化管理階段的機會在哪里？
如果能夠借助支付方式的改革引導醫(yī)療機構由粗放式、規(guī)模擴張式運營機制，轉向更加內涵式、注重內部成本控制及醫(yī)療服務技術價值方向發(fā)展，醫(yī)療機構或能在DRG之中找到新的生長力。
不過，盡管政策、信息化發(fā)展等多重因素持續(xù)推動院端管理規(guī)范，醫(yī)療數(shù)據(jù)分析方法在醫(yī)改過程中不斷迭代發(fā)展，但由于醫(yī)院管理體系龐雜、門檻高，精細化管理的降本增效與醫(yī)院管理人員考核尚未掛鉤，現(xiàn)有考核指標難以激發(fā)團隊動力等因素，醫(yī)療數(shù)據(jù)深度分析技術鮮少被應用于醫(yī)院管理，尤其是醫(yī)保管理領域中。
這項技術在醫(yī)院管理領域應用的稀缺性，將使得率先涉足這一領域的科技企業(yè)將快速占據(jù)數(shù)據(jù)高地、構建行業(yè)壁壘。
中科厚立信息技術（成都）有限公司（以下簡稱“中科厚立”）專注于基于AI個案病例差異化的DMIAES醫(yī)院精細化管理，提供醫(yī)療精細化管理解決方案?；谘C醫(yī)院管理模式，幫助DRG/DIP支付在醫(yī)院的“軟著陸”。有效緩解醫(yī)院內外部矛盾，提高業(yè)財融合的醫(yī)院運營管理水平。
企業(yè)董事長李濤有著臨床、管理決策支持及醫(yī)院信息管理多年經驗。
其畢業(yè)于復旦大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學本科，后又于美國卡內基梅隆大學、美國休斯頓大學分別攻讀信息管理碩士及醫(yī)院管理碩士學位。不僅如此，李濤曾先后擔任美國Vizient（前教學醫(yī)院聯(lián)盟）高級分析專家和客座教授，德州醫(yī)學中心赫爾曼紀念醫(yī)院醫(yī)療績效改進專家、決策支持部首席項目經理，擁有在美十多年的醫(yī)院管理經驗。
在關于醫(yī)院精細化管理的討論中，李濤向動脈網(wǎng)分享了諸多有價值的觀點，以及中科厚立的解決方案，為接下來醫(yī)院精細化管理發(fā)展提供了參考思路。
醫(yī)療體系數(shù)字化新基建， 精準重塑綜合管理決策體系
個案病例與財務融合困難，也即常說的“業(yè)財融合”，以及精細化控費缺乏，是導致醫(yī)療質量下降的根本原因之一。
隨著醫(yī)院傳統(tǒng)增收與盈利來源被切斷、DRG/DIP醫(yī)保支付改革加速推進，以及國考規(guī)則改變，醫(yī)院收益空間將被大幅擠壓。若不從根本結構上進行改革，在未來醫(yī)改的推進下，醫(yī)療行為成本仍將居高不下。因此在現(xiàn)在醫(yī)療精細化管理過程中，就要用最少的資源，來保證就醫(yī)質量，同時提速增效。
如何提高？李濤向動脈網(wǎng)結合其對美國多年醫(yī)院管理經驗，將最佳優(yōu)化路徑濃縮為3點。
首先，調整病種結構，增加外科手術級別，提高CMI點值；提高病案質量，優(yōu)化DIP核心入組率，進一步提高支付額度； 其次，優(yōu)化費用結構，維持總費用不增加的情況下，控制藥品耗材，提高醫(yī)事服務費用； 最后，控制異常資源消耗的醫(yī)療行為，及時止損；
“DRG背后的核心邏輯一定是醫(yī)療行為的規(guī)范化、標準化。管理不能只用簡單的甲乙方式的強考核方式，而是醫(yī)院要能夠成功說服臨床醫(yī)生，讓他們自愿從每個病例做起，控制浪費，增加結余，積少成多地提高醫(yī)院及醫(yī)生收益，這才是真正的醫(yī)改之道，最終我們也才是醫(yī)改的受益人?！?strong style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box; overflow-wrap: break-word !important; -webkit-tap-highlight-color: transparent; font-size: inherit; font-family: inherit;">李濤補充到。
中科厚立結合DRG以AI疾病風險模型為核心技術的個案成本精細管理，通過創(chuàng)新技術發(fā)展建立個案病例的標桿和標準成本。同時基于“一份風險匹配一份資源”的臨床管理理念，為醫(yī)院管理綜合決策提供抓手。驅動醫(yī)療機構從增量增效到提質增效，促使醫(yī)療服務提供方 - 臨床醫(yī)生去主動控制成本，實現(xiàn)醫(yī)院高質量發(fā)展。
“病情的復雜度及差異化”是醫(yī)院精細化無法回避的分析難題，疾病風險預測則是風險調整中的關鍵過程。只有基于疾病風險建模，對每個病例進行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，并針對醫(yī)療質量、效率、費用等不同管理方向分開進行建模和分析，才能真正滿足醫(yī)療專業(yè)特性及醫(yī)院精細化管理不同維度需求。
據(jù)悉，疾病風險調整（Risk Adjustment）一直被美國醫(yī)院視為管理核心。目前這一管理模式已經廣泛應用到美國醫(yī)院質量監(jiān)管、醫(yī)院綜合排名、醫(yī)院內部管理中。包括美國CMS醫(yī)保局的控費模型、醫(yī)院管理能力評鑒、新聞周刊最佳醫(yī)院、Healthgrades的最佳醫(yī)生等評估，已成為一種公認的醫(yī)療服務質量的評估標準。
中科厚立針對中國醫(yī)改情況，運用數(shù)學統(tǒng)計和人工智能等建模方法對住院病人的疾病轉歸做出準確的預測和結果比對，進行疾病風險預測。
具體而言，即是通過對過去數(shù)據(jù)，對住院病人的人口信息、入院病情程度、入院途徑、手術操作、既往合并癥和部分臨床輔助檢查等進行數(shù)據(jù)的分類和分組后，建立相關的復雜神經網(wǎng)絡模型，然后利用模型對現(xiàn)有病人的風險進行準確預測，同時進行疾病的風險調整。通過有效的醫(yī)療數(shù)據(jù)分析及管理評價方法，將被動管理轉化為主動管理，進一步規(guī)范臨床醫(yī)療行為。
實現(xiàn)以“患者為中心”的資源消耗（個案成本）的精準畫像，突破傳統(tǒng)純財務的模式，解決臨床上的“千人千面”難題，推動傳統(tǒng)會計模式向管理會計模式轉型。
打造基于“DRGs+疾病風險模型”的智能MDSS（醫(yī)院管理決策支持系統(tǒng)）
醫(yī)保改革未來的模式一定是做減量的模式。即用最高的效率，最有限的床位，在保證醫(yī)療質量的基礎上，去滿足更大的醫(yī)療需求，也即踐行價值醫(yī)療。
基于這一理解，中科厚立打造了以“DRGs+疾病風險模型”為基礎的智能MDSS（醫(yī)院管理決策支持系統(tǒng)），形成該領域專業(yè)解決方案。
與傳統(tǒng)醫(yī)院管理不同，中科厚立的管理模式最大特點在于“精細”和“精益”。
“細”指的是基于個案病例的分析，“益”指的是收益能力的提升。不僅要解決簡單加權平均導致的“平均值陷阱”，而且還要通過精細化的病種分類、個案病例追蹤及醫(yī)療風險分析，讓管理做到有證可循，有證可依。以符合臨床醫(yī)生的思維方式，實現(xiàn)“可追因、可溯源、可實錘”的循證管理模式。
中科厚立的解決方案整合醫(yī)療統(tǒng)計、DRG分組、疾病風險模型，通過細顆粒度的病人分析，將醫(yī)療質量、效率、費用等不同管理方向分開建模和分析。最終實現(xiàn)不依賴費用高低，而是基于個案病例的成本核算和個案追蹤異常醫(yī)療行為。
根據(jù)不同醫(yī)院管理需求的差異，這套解決方案可進行自定義配置及調整，在應用端達到90%的標化。而項目部署時間僅需1-3個月，由1-2人即可完成，可以快速應用落地。
中科厚立是目前國家衛(wèi)健委引入疾病風險模型的唯一技術支持方。據(jù)了解，其打造的基于“DRGs+疾病風險模型”的智能MDSS，已被應用于國家衛(wèi)健委信息中心全民健康平臺等監(jiān)管機構、中山大學附屬腫瘤醫(yī)院、中山大學附屬三院、東南大學附屬中大醫(yī)院等全國百強醫(yī)院，以及企業(yè)級醫(yī)院、區(qū)縣級醫(yī)院、中醫(yī)及婦幼醫(yī)院等。
依托強大的數(shù)據(jù)分析能力和精細化的成本分攤體系，中科厚立為全球第五、亞洲第二的中山大學附屬腫瘤醫(yī)院建設了“醫(yī)院個案成本分析及效益管理系統(tǒng)項目”。2021年10月，該院榮獲國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理能力建設和繼續(xù)教育中心“醫(yī)院醫(yī)保精細化管理典型案例”，以基于疾病風險調整的綜合評價決策系統(tǒng)向全國的醫(yī)院進行推廣應用。
該案例以疾病風險調整模型為核心技術，通過成本管控方式與醫(yī)保付費管理相關的標準對接，將傳統(tǒng)的四層三級分攤模式，調整為五層四級分攤模式，完成在醫(yī)?？刭M模式下的醫(yī)院個案成本管控的精細化轉型，為中山大學附屬腫瘤醫(yī)院在2021年節(jié)省了13%的次均費用，藥品耗材逐年下降，優(yōu)化了費用結構，增加了收益，并成為了全院日常管理工作的核心內容。
目前，中科厚立已經建立了醫(yī)院管理智能分析及評估系統(tǒng)DMIAES，完成了基于神經網(wǎng)絡遷移學習的疾病風險調整模型。對醫(yī)院/科室/醫(yī)生/病種等不同維度的醫(yī)療質量、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全、費用管控、藥品使用、耗材使用等多維度分析和評價，并將結果評價通過醫(yī)院管理的思路應用到質量控制、運行效率提升、成本效益分析、績效管理評價等醫(yī)院管理過程中。
寫在最后
從DRG/DIP付費改革試點區(qū)域的結果來看，以價值醫(yī)療為導向，回歸醫(yī)療本質是未來趨勢所在。
隨著DRG/DIP制度加速推進，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院醫(yī)療活動將進一步回歸醫(yī)療本質，不合理的過度醫(yī)療空間將被擠壓，院內信息化有望再升級，醫(yī)療精細化管理千億級市場將迎來爆發(fā)。
醫(yī)院將建立完善管理和動態(tài)調整機制，并不斷完善各項技術標準和流程規(guī)范，同時推動DRG/DIP支付方式改革實現(xiàn)從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細化縱深發(fā)展。屆時，只有更具備性價比優(yōu)勢及較高醫(yī)療技術價值的創(chuàng)新產品和服務有望受益。
盡管我國開啟支付端改革的時間較短，但未來在支付制度不斷完善下，創(chuàng)新技術或產品仍將持續(xù)向前發(fā)展?！敖梃b國外幾十年的醫(yī)保支付改革下的先進的醫(yī)院管理模式和大數(shù)據(jù)技術，深耕醫(yī)療大數(shù)據(jù)，推動醫(yī)院精細化管理，幫助國內的醫(yī)院在最短時間內縮短與發(fā)達國家的醫(yī)療衛(wèi)生管理的差距是中科厚立全體員工持續(xù)追求的夢想。規(guī)范的醫(yī)療行為、和諧的醫(yī)療環(huán)境才能產生真正的價值醫(yī)療”，李教授最后補充道。
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