近年來，我國公立醫(yī)院多院區(qū)發(fā)展迅猛。武漢同濟醫(yī)院、上海仁濟醫(yī)院、復旦大學附屬華山醫(yī)院等國內(nèi)知名醫(yī)院都是多院區(qū)發(fā)展。
但無論是托管合作辦院，還是醫(yī)療集團化發(fā)展，抑或是自建新院等多院區(qū)模式，都普遍面臨管理困境和發(fā)展瓶頸，呼喚著政策的規(guī)范和引導。
作為第十三屆全國人大代表，河南省兒童醫(yī)院院長周崇臣告訴健康界，在2022年全國兩會他提交的提案主題之一，便涉及一院多區(qū)運營管理。
2022年2月，國家衛(wèi)健委印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導原則（2021-2025年）》（下稱《指導原則》），首次在國家層面提出了規(guī)范公立醫(yī)院分院區(qū)設(shè)置，也對國家醫(yī)學中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心等給予了寬松條件，亦宣告一院多區(qū)「野蠻發(fā)展」時代結(jié)束。
「在國家級文件中，《指導原則》首次明確提出分院區(qū)的定義，并對申請設(shè)置公立醫(yī)院分院區(qū)的基本條件、公立醫(yī)院的發(fā)展階段、分院區(qū)的床位規(guī)模等都提出了嚴格且明確的要求?！箛倚l(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任付強表示。
「新的改革環(huán)境和發(fā)展背景下，一院多區(qū)將邁入量變到質(zhì)變的新階段，也將面臨新挑戰(zhàn)?！怪艹绯荚谔岚钢袑懙馈?/span>
首當其沖的，就是多院區(qū)的管理如何更統(tǒng)一？成本管控如何更高效？醫(yī)療服務(wù)如何實現(xiàn)同質(zhì)化？
關(guān)于一院多區(qū)，目前國內(nèi)并沒有統(tǒng)一的發(fā)展模式，發(fā)展過程中遇到的問題也沒有固定答案，「醫(yī)院管理者們只能摸著石頭過河」。
值得注意的是，不同于之前「先做大再做強」的老路子，《指導原則》進一步明確了「先做強再做大」，引領(lǐng)公立醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展。
「國家應(yīng)盡快出臺一院多區(qū)管理的指導性文件，進一步對一院多區(qū)的管理體制、運行機制、機構(gòu)設(shè)置、執(zhí)業(yè)管理等作出引導和規(guī)范?！怪艹绯颊f道。
疫情過后，「一院多區(qū)」正當時
一院多區(qū)最早可以追溯到20世紀80年代大醫(yī)院支持偏遠地區(qū)的基層建設(shè)工作。隨后，隨著城市化加速，企業(yè)醫(yī)院改制、分級診療、醫(yī)聯(lián)體等政策陸續(xù)激勵下，大醫(yī)院紛紛以分中心、分支機構(gòu)、分院區(qū)等形式擴充、下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。
資料顯示，復旦大學醫(yī)院管理研究所發(fā)布的《2019年度中國醫(yī)院排行榜》排名前30的公立醫(yī)院中，有22家設(shè)置了分院區(qū)。
促進醫(yī)療資源均衡配置的同時，也催生了外界對「大醫(yī)院跑馬圈地」的擔憂。
「由于國家對一院多區(qū)沒有指導性意見，在限制公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模的語境下，許多醫(yī)院建分院時也有不少顧慮?！?/span>周崇臣告訴健康界。
在這種情況下，無序發(fā)展的一院多區(qū)存在不少亂象。
「有些醫(yī)院異地設(shè)分院就只是給一個名字、掛一個牌子，人財物不統(tǒng)一，醫(yī)療業(yè)務(wù)不協(xié)同，同質(zhì)化根本無從談起。」復旦大學公共衛(wèi)生學院黨委書記、復旦大學醫(yī)院管理研究所副所長羅力教授告訴健康界，這不僅無法滿足醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的醫(yī)改初衷，還有可能損害主體醫(yī)院的品牌和聲譽。羅力是國家衛(wèi)生健康標準委員會衛(wèi)生健康信息標準專業(yè)委員會委員，國家衛(wèi)生健康委員會疾病預防控制專家咨詢委員會專家，國家衛(wèi)生健康委員會分級診療和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)專家組成員。
改變發(fā)生在新冠肺炎疫情之后。
「有一段時間國家是希望規(guī)范公立醫(yī)院的發(fā)展，尤其是適度控制規(guī)模擴張，把民營醫(yī)院的發(fā)展空間讓出來?！沽_力說，然而，一場疫情讓國家重新意識到大力發(fā)展公立醫(yī)院的重要性。
那么，公立醫(yī)院到底如何發(fā)展？「單體規(guī)模擴大的空間有限，集團式分布式發(fā)展才是方向?！箵?jù)羅力介紹，發(fā)揮高水平醫(yī)院的區(qū)域帶動作用，合理布局分院區(qū)，在分院區(qū)配置優(yōu)勢?？?，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的布局更均衡，老百姓對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性更高，才符合醫(yī)改的要義。
此外，疫情期間，武漢同濟、武漢協(xié)和等多院區(qū)醫(yī)院征用單獨院區(qū)，轉(zhuǎn)換成患者收治定點醫(yī)院，對疫情防控發(fā)揮了獨特的作用。
「這可能是下一步綜合醫(yī)院發(fā)展的方向。」時任國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝在2020年5月接受媒體采訪時的一段話，被視為國家衛(wèi)健委首次公開支持一院多區(qū)建設(shè)的信號。
隨后，2020年10月召開的十九屆五中全會指出，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，被外界解讀為一院多區(qū)發(fā)展的官方指引。
很快，2021年2月舉行的全國醫(yī)療管理工作會議上，明確指出，研究出臺引導大型公立醫(yī)院一院多區(qū)發(fā)展的政策，既要控制單體機構(gòu)規(guī)模擴展，又要引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容倍增、區(qū)域布局協(xié)調(diào)發(fā)展——國家支持公立醫(yī)院單體多院區(qū)發(fā)展模式更加明朗。
4個月后，《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》出臺，明確提出支持部分實力強的公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎(chǔ)上，適度建設(shè)發(fā)展多院區(qū)，發(fā)生重大疫情時迅速轉(zhuǎn)換功能——這是國家層面文件首次提出支持一院多區(qū)。
2022年1月底，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導原則（2021-2025年）》（下稱《指導原則》），首次明確了分院區(qū)概念，并設(shè)定了分院區(qū)建設(shè)的條件、標準等。
從此，一院多區(qū)建設(shè)有了「國家標準」，邁入規(guī)范管理的新時代。
足夠「強」的醫(yī)院 才有做「大」的資格
作為規(guī)范醫(yī)院多區(qū)發(fā)展的首部法規(guī)，《指導原則》在第六章提出「規(guī)范公立醫(yī)院分院區(qū)設(shè)置」，對設(shè)置分院區(qū)的基本條件、發(fā)展階段、床位規(guī)模等，均提出了嚴格且明確的要求。
首先需要明確的是何為分院區(qū)？這一概念曾被諸多「吃螃蟹」的醫(yī)院管理者們廣泛討論，甚至將緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)也納入其范疇。
此次《指導原則》給出了明確的定義：公立醫(yī)院在原有院區(qū)（主院區(qū)）以外的其他地址，以新設(shè)或并購等方式設(shè)立的，具有一定床位規(guī)模的院區(qū)，即分院區(qū)。
其中有兩個關(guān)鍵點，一是具有一定床位規(guī)模，二是屬于非獨立法人。這意味著，公立醫(yī)院舉辦的基層醫(yī)療服務(wù)延伸點、門診部、未設(shè)置床位的健康體檢中心等，以及醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院托管、合作舉辦、協(xié)議合作、對口支援等擁有獨立法人的合作機構(gòu)，以及未達到「一定床位規(guī)?！沟脑簠^(qū)，都不屬于分院區(qū)范疇。
基于此，《指導原則》明確指出，分院區(qū)的人、財、物等資產(chǎn)全部歸主院區(qū)所有。
「只有建立產(chǎn)權(quán)聯(lián)系，實行人、財、物的統(tǒng)一管理，才能真正激發(fā)主體醫(yī)院的動力，真正辦好分院區(qū)?！沽_力告訴健康界，實踐已反復證明，沒有產(chǎn)權(quán)聯(lián)系，人、財、物不統(tǒng)一的分院建設(shè)，最后大多是不了了之。
第二個需要回答的問題是，什么樣的醫(yī)院能夠發(fā)展多院區(qū)？羅力指出，《指導原則》給出了明確答案：一定是先做強再做大——實力足夠「強」的醫(yī)院，才有做「大」的資格。
所謂「強」，即床位使用率持續(xù)超過90%高位運行、平均住院日處于全國同類別醫(yī)院前10%、CMI值排名為所在省份同類別醫(yī)院前10%，現(xiàn)有院區(qū)績效考核成績連續(xù)三年A+以上，且近三年未發(fā)生重大醫(yī)療安全事件和嚴重行風問題。只有做強了，滿足了這些條件，公立醫(yī)院才能申請新開設(shè)分院區(qū)。
此外，《指導原則》開創(chuàng)性地采用了多個數(shù)學模型，提出床位需求系數(shù)R，用于評估公立醫(yī)院當前發(fā)展階段是否應(yīng)設(shè)立分院區(qū)，由所在地人口總量和結(jié)構(gòu)、流入人口、入院人數(shù)、住院率、服務(wù)半徑對應(yīng)的床位權(quán)重等綜合評估。
《指導原則》明確只有R≥1.3（說明該醫(yī)院收治大量外埠患者，具有明顯區(qū)域輻射能力，現(xiàn)有床位數(shù)難以滿足患者就醫(yī)需求），且具備一定人員儲備，才能視情發(fā)展分院區(qū)。
「引入了外地病人定比例（R≥1.3）的建設(shè)標準，體現(xiàn)了新時期下『只有做強醫(yī)院才能做大醫(yī)院』的原則?！沽_力說。
這也意味著，分院區(qū)并非「想建就能建」，而是具有較高門檻。
對「跨省」建分院的情況，《指導原則》也進行了約束，明確除國家醫(yī)學中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心以及國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)項目單位、承擔北京醫(yī)療衛(wèi)生非首都功能疏解任務(wù)的項目單位外，其他醫(yī)療機構(gòu)均不能跨省設(shè)立分院區(qū)。
《指導原則》還對一院多區(qū)的發(fā)展設(shè)定了具體的指標：
到2025年年末，公立醫(yī)院辦分院區(qū)不得超過3個；
新增分院區(qū)的床位數(shù)不低于二級同類別醫(yī)院最低要求、不高于同級綜合醫(yī)院床位最高標準；
各分院區(qū)總床位數(shù)不超過2020年年末主院區(qū)編制床位數(shù)的80%。
「這些建設(shè)指標的設(shè)定，都是希望醫(yī)院能夠真正做實做強分院區(qū)，真正達到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布更加均衡的效果?！沽_力說，而非一味發(fā)展數(shù)量，導致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被稀釋、攤薄。
一院多區(qū)發(fā)展需跨「三大難關(guān)」
而若想實現(xiàn)上述目標，必然需要高超的管理與運營水平，而這極其考驗醫(yī)院管理者的智慧。
有調(diào)查顯示，民眾對于大醫(yī)院建設(shè)分院存在一定顧慮，約43%的受訪者認為：「部分分院醫(yī)生、設(shè)備水平都一般，難以吸引患者就醫(yī)?！?/span>
一院多區(qū)服務(wù)質(zhì)量存在「一榮俱榮、一損俱損」的關(guān)系?！溉绾未_保患者在不同院區(qū)均能體驗到同等高效優(yōu)質(zhì)的服務(wù)與質(zhì)量，從而維護醫(yī)院品牌內(nèi)涵，是多院區(qū)醫(yī)院建設(shè)的重點，也是難點?！怪艹绯颊f，而要想實現(xiàn)這一目的，至少需要跨越三大難關(guān)：
第一大難關(guān)，是管理難度倍增。
一院多區(qū)管理是個系統(tǒng)工程，隨著院區(qū)增加、規(guī)模增大，管理的難度也會成倍增加。
如何構(gòu)建高效、精細的管理體系，是一院多區(qū)發(fā)展的先決條件。
周崇臣認為，這首先需要全面執(zhí)行和落實黨委領(lǐng)導下的院長負責制，各院區(qū)由統(tǒng)一的黨委領(lǐng)導。還需將主院區(qū)的垂直管理與分院區(qū)的橫向管理相互融合、協(xié)同促進。
河南省兒童醫(yī)院于2011年起探索多院區(qū)發(fā)展，在國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)新背景下，逐步形成鄭東院區(qū)（核心院區(qū)）、東三街院區(qū)、南院區(qū)、西院區(qū)「一院四區(qū)」發(fā)展新格局，探索的院區(qū)一體化、管理規(guī)范化、服務(wù)同質(zhì)化、效益最大化「四化」管理及院區(qū)「大部制」管理模式，顯著提升了醫(yī)院管理效能，有效破解了多院區(qū)發(fā)展的瓶頸。
「為實現(xiàn)各院區(qū)管理一盤棋，主院區(qū)領(lǐng)導班子中的有些成員，要兼任分院區(qū)的執(zhí)行院長，既要履行本身的崗位職責，又要分管分院區(qū)的全面工作?！怪艹绯颊f，而且要求他們每周至少有1天在分院區(qū)工作。
為了能對多院區(qū)及時發(fā)現(xiàn)問題，迅速解決問題，河南省兒童醫(yī)院多年前就設(shè)立了「督導制度」，即行政職能部門的領(lǐng)導每天都要對所有院區(qū)進行督導，發(fā)現(xiàn)問題，并在院晨會上匯報。
「在會上，這個問題是誰負責的誰領(lǐng)走，及時快速地去解決?！怪艹绯颊f，問題解決之后還會組織回頭看，檢查落實情況。
第二大難關(guān)，是成本管控難度加大。
新院區(qū)建成之后，需要大量的資源支持，尤其是人力資源支持，成本相當高，給分院區(qū)發(fā)展帶來不少挑戰(zhàn)。
為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員的成本肯定不能節(jié)省。遵循精簡、高效的原則，搭建扁平化行政管理框架、有效控制運行成本，就非常必要。
據(jù)周崇臣介紹，為了控制運行成本，河南省兒童醫(yī)院在分院區(qū)采用大部制管理，只設(shè)立綜合部、醫(yī)務(wù)部、保障部，每個部門配備管理人員2-3人，一部多能、一崗多責。
「不到10個人，就把分院區(qū)日常的運營管理解決了，這極大節(jié)省了人力成本，減輕了院區(qū)的運營負擔?！怪艹绯颊f，如果不實行大部制，按照主院區(qū)的職能部門進行設(shè)置，管理團隊至少需要幾十人。
第三大難關(guān)，是如何保障各院區(qū)醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化。
「前面兩個問題涉及醫(yī)院的管理與運營，醫(yī)療同質(zhì)化則直接關(guān)系著一院多區(qū)發(fā)展的目標與成效，是重點中的重點。」羅力說。
保證醫(yī)療質(zhì)量的前提，首先是清晰的分院區(qū)定位。
「你首先得先確認，分院區(qū)輻射范圍內(nèi)有足以支撐常規(guī)運營的人口，要有基本數(shù)量的病人，然后再用優(yōu)勢?？瓢迅蠓秶鷥?nèi)的病人吸引過來，如此才能真正做到分院區(qū)可持續(xù)運營和不斷發(fā)展壯大?！沽_力這么認為。
在清晰定位的基礎(chǔ)上，則需要有一支高質(zhì)量的醫(yī)護隊伍。
「為了保證服務(wù)質(zhì)量，新院區(qū)建成后，根據(jù)醫(yī)院院區(qū)的實際情況，將學科（專業(yè)）進行優(yōu)化調(diào)整，可將某院區(qū)的整個學科全部搬遷移動。」據(jù)周崇臣介紹，為了支援分院區(qū)發(fā)展，他直接把其他院區(qū)的一個病區(qū)遷到了新院區(qū)。
「直接派遣主院區(qū)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員到分院區(qū)，是保證分院醫(yī)療質(zhì)量最直接的做法，前提是主院區(qū)有足夠的人才，不至于顧此失彼?！沽_力說，這就要求醫(yī)院必須提前做好相關(guān)人才的儲備。
但亦有業(yè)內(nèi)專家指出，硬幣的另一面是，主院區(qū)、分院區(qū)是否可以轉(zhuǎn)換，也值得探索——當分院區(qū)平穩(wěn)運行，以至于綜合服務(wù)能力可替代原主院區(qū)時，是否能考慮將分院區(qū)調(diào)整為主院區(qū)？
醫(yī)務(wù)人員整建制到位后，醫(yī)技、行政、后勤等各項保障通過轉(zhuǎn)運中心、后勤保障中心、遠程醫(yī)療，實現(xiàn)同質(zhì)化。
關(guān)于一院多區(qū)，目前國內(nèi)并沒有統(tǒng)一的模式，各醫(yī)院的管理者們多是「摸著石頭過河」，各家解決上述問題的方案，多少都有些差別。
「希望國家能遴選推出一批一院多區(qū)發(fā)展案例，挖掘、總結(jié)他們的成功舉措，加大經(jīng)驗推廣和交流?！怪艹绯荚谔岚钢袑懙?。
他認為，更重要的是，國家應(yīng)加快出臺一院多區(qū)管理的指導性文件，進一步對一院多區(qū)的管理體制、運行機制、機構(gòu)設(shè)置、執(zhí)業(yè)管理等作出引導和規(guī)范，「有規(guī)可依、有章可循，才能讓一院多區(qū)真正實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展」。
來源｜健康界
撰文｜谷會會
監(jiān)制｜鄭宇鈞
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