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存在的問題

1. 疾病、手術編碼填寫錯誤

編碼人員臨床知識有待加強，編碼人員絕大多數不是臨床醫(yī)生，對臨床知識缺乏了解， 容易錯填疾病和手術編碼。

例如：

醫(yī)生填寫脊柱骨折復位內固定術+棘突植骨融合術。棘突植骨融合術只是普通的植骨術，常見的植骨一般又分為自體骨移植和同種異體骨移植，編碼也不相同，如果對手術不夠了解，容易填寫成脊柱融合術，導致病例分錯DRG組。

2. 分組規(guī)則存在一定的邏輯關聯(lián)弊端

DRG分組器的分組規(guī)則有待改進，特別是在主要診斷與操作智能匹配方面的改進，該規(guī)則的主要原理是主要診斷與主要手術與操作的匹配。

例如：

1. 闌尾炎匹配“闌尾切除術”或“腹腔鏡下闌尾切除術”；由于規(guī)則不完善，導致一些真實的對癥治療操作被分組器分在了與主要診斷與手術及操作無關組（QY組）。

2. 類風濕性關節(jié)炎、紅斑狼瘡、自身免疫性溶血貧血等主要診斷的疾病填寫“口服免疫抑制劑治療”操作；糖尿病患者，同時具有子宮內避孕裝置，住院期間患者要求取出避孕裝置，做了取出避孕裝置的操作，填寫了該操作，導致該病例不能入組，病例就將被分組器分到QY組。這將直接導致醫(yī)療單位的DRG組數下降，CMI值的真實可靠性也隨之受影響。

在基本掌握了分組原則的情況下，為了讓病例入組，醫(yī)院會刻意規(guī)避填寫實際已行操作。隨著人們法律意識的增強，不填操作，影響到病案首頁完整性，容易造成醫(yī)患糾紛。

3. 使用的手術、操作字典庫不夠全面

支持分組器分組規(guī)則的《手術字典庫》缺少一些疾病的對癥治療操作，這些操作主要集中在內科組的部分常見操作。填寫患者住院期間接受的所有手術與操作是客觀反映患者治療手段的最好方式，由于目前分組器分組規(guī)則存在一定局限性，繼而數據分析結果的真實性與可靠性也大打折扣。

4 . 醫(yī)療植入物費用不容易控制

某DRG組的費用權重取的是該DRG組費用的平均值，由于目前付費模式較為粗獷，沒有制定精細的付費服務項目， 所以在醫(yī)療付費中有一定的缺陷，主要體現(xiàn)在醫(yī)療植入物的使用上。

進口植入物與國產植入物之間有較大的差價，相同疾病診斷和手術使用的植入物不同，醫(yī)療費用差異較為突出。

例如：

某股骨骨折伴膝開放性損傷患者做了股骨骨折切開復位鋼板內固定術，DRG分組器把它分在ID33組（髖、股骨部位其他手術，伴合并癥與伴隨病），術中使用的鋼板是進口植入物，使用了此類鋼板的病例治療費用很有可能超出支付標準。另一種是植入物使用的數量。

5. 未達到出院條件的病例影響DRG組CMI

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；菝裾叨?、輻射范圍廣，除享受住院治療報銷外，還包含了門診統(tǒng)籌、犬傷、一般診療費、取消藥品加成、大病補充保險等保障。此外，生完寶寶后媽媽還可以享受定額生育補助。費用方面近幾年也是一直在漲，每次漲二三十元，相應的報銷的范圍和比例也在增加。

6. 收治患者容易出現(xiàn)推諉現(xiàn)象

對于少數一些特殊情況的患者，存在住院天數長，或預測治療費用高于DRG支付標準，醫(yī)院容易出現(xiàn)視患者病情收治患者的推諉或不走DRGs途徑付費的現(xiàn)象等，患者看病難的現(xiàn)狀就難以得到緩解。

對策

關于醫(yī)療保險的報銷問題

1. 病案首頁診斷的準確性有待加強。因為DRGs是按病種付費， 如果主要診斷選擇錯誤、漏填并發(fā)癥與合并癥、手術操作漏填或填錯，對醫(yī)院的經濟效益就會產生影響，所以必須加強疾病編碼人員的相關專業(yè)知識培訓以及醫(yī)師填寫病案首頁的規(guī)范。醫(yī)療單位應定期安排各科臨床醫(yī)師到病案科普及臨床專業(yè)知識，讓編碼人員理解掌握各種手術的概念，以便于準確編碼，并定期組織醫(yī)生培訓病案首頁的填寫規(guī)范。

2. 應當完善相關診斷與操作的對應入組規(guī)則， 尤其是內科組。

3.存在醫(yī)療植入物的手術可以指定使用某幾種固定范圍內的醫(yī)療植入物來保證費用的穩(wěn)定，再通過一件該醫(yī)療植入物為費用基數，植入物使用數量增加，費用基數也應有一定相應的上浮。

4.擬定DRG付費退出機制。可以制定與各DRG組相關的臨床路徑，未達到條件的病例可以退出該路徑，可以通過病案首頁離院方式或診斷編碼Z53與其相關聯(lián)。

5.制定一些特殊重大疾病DRG組的住院天數，超出部分每天給予一定的補償，這樣不但能緩解患者看病難看病貴的現(xiàn)狀，還能在一定程度上減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。