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存在的問題

1. 疾病、手術(shù)編碼填寫錯誤

編碼人員臨床知識有待加強，編碼人員絕大多數(shù)不是臨床醫(yī)生，對臨床知識缺乏了解， 容易錯填疾病和手術(shù)編碼。

例如：

醫(yī)生填寫脊柱骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+棘突植骨融合術(shù)。棘突植骨融合術(shù)只是普通的植骨術(shù)，常見的植骨一般又分為自體骨移植和同種異體骨移植，編碼也不相同，如果對手術(shù)不夠了解，容易填寫成脊柱融合術(shù)，導(dǎo)致病例分錯DRG組。

2. 分組規(guī)則存在一定的邏輯關(guān)聯(lián)弊端

DRG分組器的分組規(guī)則有待改進，特別是在主要診斷與操作智能匹配方面的改進，該規(guī)則的主要原理是主要診斷與主要手術(shù)與操作的匹配。

例如：

1. 闌尾炎匹配“闌尾切除術(shù)”或“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”；由于規(guī)則不完善，導(dǎo)致一些真實的對癥治療操作被分組器分在了與主要診斷與手術(shù)及操作無關(guān)組（QY組）。

2. 類風濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、自身免疫性溶血貧血等主要診斷的疾病填寫“口服免疫抑制劑治療”操作；糖尿病患者，同時具有子宮內(nèi)避孕裝置，住院期間患者要求取出避孕裝置，做了取出避孕裝置的操作，填寫了該操作，導(dǎo)致該病例不能入組，病例就將被分組器分到QY組。這將直接導(dǎo)致醫(yī)療單位的DRG組數(shù)下降，CMI值的真實可靠性也隨之受影響。

在基本掌握了分組原則的情況下，為了讓病例入組，醫(yī)院會刻意規(guī)避填寫實際已行操作。隨著人們法律意識的增強，不填操作，影響到病案首頁完整性，容易造成醫(yī)患糾紛。

3. 使用的手術(shù)、操作字典庫不夠全面

支持分組器分組規(guī)則的《手術(shù)字典庫》缺少一些疾病的對癥治療操作，這些操作主要集中在內(nèi)科組的部分常見操作。填寫患者住院期間接受的所有手術(shù)與操作是客觀反映患者治療手段的最好方式，由于目前分組器分組規(guī)則存在一定局限性，繼而數(shù)據(jù)分析結(jié)果的真實性與可靠性也大打折扣。

4 . 醫(yī)療植入物費用不容易控制

某DRG組的費用權(quán)重取的是該DRG組費用的平均值，由于目前付費模式較為粗獷，沒有制定精細的付費服務(wù)項目， 所以在醫(yī)療付費中有一定的缺陷，主要體現(xiàn)在醫(yī)療植入物的使用上。

進口植入物與國產(chǎn)植入物之間有較大的差價，相同疾病診斷和手術(shù)使用的植入物不同，醫(yī)療費用差異較為突出。

例如：

某股骨骨折伴膝開放性損傷患者做了股骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，DRG分組器把它分在ID33組（髖、股骨部位其他手術(shù)，伴合并癥與伴隨?。?，術(shù)中使用的鋼板是進口植入物，使用了此類鋼板的病例治療費用很有可能超出支付標準。另一種是植入物使用的數(shù)量。

5. 未達到出院條件的病例影響DRG組CMI

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保惠民政策多、輻射范圍廣，除享受住院治療報銷外，還包含了門診統(tǒng)籌、犬傷、一般診療費、取消藥品加成、大病補充保險等保障。此外，生完寶寶后媽媽還可以享受定額生育補助。費用方面近幾年也是一直在漲，每次漲二三十元，相應(yīng)的報銷的范圍和比例也在增加。

6. 收治患者容易出現(xiàn)推諉現(xiàn)象

對于少數(shù)一些特殊情況的患者，存在住院天數(shù)長，或預(yù)測治療費用高于DRG支付標準，醫(yī)院容易出現(xiàn)視患者病情收治患者的推諉或不走DRGs途徑付費的現(xiàn)象等，患者看病難的現(xiàn)狀就難以得到緩解。

對策

關(guān)于醫(yī)療保險的報銷問題

1. 病案首頁診斷的準確性有待加強。因為DRGs是按病種付費， 如果主要診斷選擇錯誤、漏填并發(fā)癥與合并癥、手術(shù)操作漏填或填錯，對醫(yī)院的經(jīng)濟效益就會產(chǎn)生影響，所以必須加強疾病編碼人員的相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)以及醫(yī)師填寫病案首頁的規(guī)范。醫(yī)療單位應(yīng)定期安排各科臨床醫(yī)師到病案科普及臨床專業(yè)知識，讓編碼人員理解掌握各種手術(shù)的概念，以便于準確編碼，并定期組織醫(yī)生培訓(xùn)病案首頁的填寫規(guī)范。

2. 應(yīng)當完善相關(guān)診斷與操作的對應(yīng)入組規(guī)則， 尤其是內(nèi)科組。

3.存在醫(yī)療植入物的手術(shù)可以指定使用某幾種固定范圍內(nèi)的醫(yī)療植入物來保證費用的穩(wěn)定，再通過一件該醫(yī)療植入物為費用基數(shù)，植入物使用數(shù)量增加，費用基數(shù)也應(yīng)有一定相應(yīng)的上浮。

4.擬定DRG付費退出機制?？梢灾贫ㄅc各DRG組相關(guān)的臨床路徑，未達到條件的病例可以退出該路徑，可以通過病案首頁離院方式或診斷編碼Z53與其相關(guān)聯(lián)。

5.制定一些特殊重大疾病DRG組的住院天數(shù)，超出部分每天給予一定的補償，這樣不但能緩解患者看病難看病貴的現(xiàn)狀，還能在一定程度上減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。