自我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，提升醫(yī)院運營效率、實現(xiàn)醫(yī)院向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變成為了每個醫(yī)院管理者的目標。2020年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》中明確指出“公立醫(yī)院應把經(jīng)濟管理各項要求融入業(yè)務流程控制和質(zhì)量控制各環(huán)節(jié)，強化數(shù)據(jù)資源整合，促進業(yè)務管理與經(jīng)濟管理深度融合”。2022年4月，衛(wèi)健委又發(fā)布的《關(guān)于在全國范圍內(nèi)持續(xù)開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》決定在全國范圍內(nèi)繼續(xù)開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動，提出進一步加快健全公立醫(yī)院運營管理體系，探索符合醫(yī)院實際的業(yè)財融合，提質(zhì)增效。
全面預算管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，是醫(yī)院構(gòu)建業(yè)財一體化體系，實現(xiàn)業(yè)財融合的重要抓手。國家層面陸續(xù)出臺的《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》、《關(guān)于全面實施預算績效管理的意見》等系列文件中多次明確指出公立醫(yī)院應實行全面預算管理制度，強化預算約束。
《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》中明確了全面預算管理的預算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析、考核等各環(huán)節(jié)都要以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度計劃目標為依據(jù)，從數(shù)量、質(zhì)量、實效、成本、效益等方面實施預算績效管理，強化預算約束，促進資源有效分配和使用，實現(xiàn)人、財、物全部資源全覆蓋式預算管控。
因此，在宏觀層面，全面預算管理可以參與醫(yī)院戰(zhàn)略的制定和實施；在微觀層面，全面預算管理工作以醫(yī)院戰(zhàn)略目標為導向，通過實現(xiàn)業(yè)財信息整合以及預算編制、執(zhí)行、控制、考評和激勵等一系列活動，最終達到合理配置資源，提升運營管理水平，實現(xiàn)醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標的目的。
由于公立醫(yī)院業(yè)務的特殊性和復雜性，目前大部分醫(yī)院預算管理僅停留在部門預算層面，而職能歸口層面的預算未能普及，業(yè)務預算實施不暢，預算編制口徑過于粗放，沒有真正起到優(yōu)化資源配置、規(guī)范收支運行的作用。
由于公立醫(yī)院存在缺乏科學、合理的醫(yī)院戰(zhàn)略的現(xiàn)象，且缺少實現(xiàn)戰(zhàn)略目標的推進方案、具體措施以及可量化指標，影響全面預算管理的實施。同時，業(yè)務科室關(guān)注的業(yè)務指標與財務部門關(guān)注的指標不一致，業(yè)務部門的目標是實現(xiàn)住院人次、平均住院日、手術(shù)人次等指標的“開源增量”，而財務部門希望資金使用效率和效益的“節(jié)流增值”，預算業(yè)財目標不一致導致部門目標、個人目標與醫(yī)院整體目標存在偏離，部門之間缺乏協(xié)同性，影響醫(yī)院的整體工作效率。
現(xiàn)有預算管理系統(tǒng)不能完整實現(xiàn)預算的編制、審批和下達、控制、調(diào)整和考核功能，存在預算管理系統(tǒng)未與醫(yī)院其他系統(tǒng)對接的情況，因此難以共享、傳遞、交互信息，存在數(shù)據(jù)孤島，業(yè)務和財務數(shù)據(jù)傳輸受阻造成醫(yī)院管理者難以及時掌握預算執(zhí)行動態(tài)，影響資源配置效率。
當前的公立醫(yī)院預算管理還存在缺乏預算考核或預算考核未與績效掛扣的現(xiàn)象，還存在考核指標中缺乏非財務指標，預算目標與績效考核脫節(jié)等現(xiàn)象，不能形成預算的閉環(huán)管理。
由于大多公立醫(yī)院預算管理存在實施中的問題，因此基于業(yè)財融合理念構(gòu)建全面預算管理體系的實施路徑，聚焦打破業(yè)財壁壘的全面預算管理信息化流程再造，充分發(fā)揮預算在計劃、控制、協(xié)調(diào)、激勵方面的作用，是當前醫(yī)院深化預算管理工作的難點。
公立醫(yī)院預算管理需要構(gòu)建以醫(yī)院戰(zhàn)略目標為導向，院級總預算、職能歸口預算、業(yè)務科室預算三級預算的管理體系，實現(xiàn)覆蓋醫(yī)院、職能歸口部門、業(yè)務科室三個層面的全面控制。在設計預算內(nèi)容與指標時，應針對不同層級和不同性質(zhì)的預算單元設計不同的預算內(nèi)容與指標，如醫(yī)院層面的收支預算、資本預算、現(xiàn)金流量預算，職能歸口部門層面的項目預算和業(yè)務科室部門層面的業(yè)務指標預算，并最終匯總形成醫(yī)院多維立體的指標體系。
首先，建立以經(jīng)濟科目為載體的院級總預算。根據(jù)經(jīng)濟業(yè)務實質(zhì)，以會計賬務處理方式將以預算項目為載體的職能歸口預算轉(zhuǎn)換為“會計專業(yè)語言”。通過預算管理系統(tǒng)結(jié)合預算項目與預算科目的歸屬關(guān)系、預算科目與經(jīng)濟科目的對應關(guān)系，將預算項目分解至經(jīng)濟科目，從而實現(xiàn)職能歸口二級預算與院級總預算的銜接。
其次，健全職能歸口預算管理。作為全面預算管理的核心，二級預算控制應聚焦預算執(zhí)行過程的控制。通過跨系統(tǒng)的互聯(lián)互通，將預算信息嵌入業(yè)務管理系統(tǒng)，實現(xiàn)預算控制由財務向業(yè)務延伸，達到業(yè)財融合的目標。
最后，建立業(yè)務科室的預算管理。業(yè)務層面的預算以業(yè)務指標為載體，通過彈性控制，為管理者提供實時信息并預警提示，確保醫(yī)院全局性預算順利開展。通過全面預算管理系統(tǒng)與醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)的對接，實時更新業(yè)務科室預算指標；根據(jù)每個業(yè)務科室不同水平的物資消耗預算指標，系統(tǒng)將適時發(fā)出預警提示；通過將綜合運營管理平臺嵌入全面預算管理系統(tǒng)，提供業(yè)務科室相關(guān)運營數(shù)據(jù)以滿足醫(yī)院經(jīng)濟管理需要。
全面預算管理是量化醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的重要管理工具，而預算目標的制定是開展預算管理工作的重要前提。要以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃為目標導向，結(jié)合各歸口部門擬定的工作目標確立醫(yī)院年度發(fā)展目標、規(guī)劃及重點工作。預算管理辦公室應當按照預算管理委員會的要求，結(jié)合各有關(guān)處室職能將年度總目標分解到各職能歸口部門及業(yè)務科室。各預算歸口部門擬定的工作目標具體包括如下：
圖1 醫(yī)院各預算歸口部門擬定的工作目標
醫(yī)院將長期發(fā)展戰(zhàn)略細化到年度戰(zhàn)略目標，并通過全面預算管理，將年度戰(zhàn)略目標合理分解至職能科室、醫(yī)療業(yè)務科室乃至治療組、個人，實現(xiàn)面向業(yè)務流程的事前、事中、事后控制和分析的多維度精細化管理。
全面預算管理需要完善的預算考核體系，通過采用科學的評價體系和方法，建立全過程預算績效管理鏈條，實現(xiàn)完善的預算績效考核制度，促進預算管理目標的實現(xiàn)。
預算考核體系的強化需要設置合理的預算績效考核指標，績效考核指標可以從業(yè)務量預算、日常支出預算、采購預算三個維度構(gòu)建以項目產(chǎn)出與效益為核心、以崗位責任與績效為基礎的預算績效評價體系。
預算考核體系的強化需要完善預算績效考核制度，定期組織開展預算績效考核工作并結(jié)合預算執(zhí)行情況確定和分析預算差異，將差異責任按照預算級次層層落實，進而構(gòu)建全方位預算執(zhí)行責任體系。在綜合評價各預算責任中心預算執(zhí)行結(jié)果、績效目標完成情況后，將預算績效考核結(jié)果與部門整體績效考核掛鉤，并據(jù)此作為內(nèi)部收入分配的重要依據(jù)，充分發(fā)揮績效考核的導向作用。
全面預算管理需要打造業(yè)財一體化平臺，在梳理醫(yī)院全面預算管理的組織機構(gòu)設置、內(nèi)容結(jié)構(gòu)體系、管理指標體系及預算環(huán)節(jié)管理要求的基礎上，將各業(yè)務系統(tǒng)與預算管理系統(tǒng)串聯(lián)互通，實現(xiàn)跨領域、跨業(yè)務數(shù)據(jù)交互，從而打造業(yè)財融合一體化平臺，有效實現(xiàn)預算管理功能的擴展與延伸。
表1 公立醫(yī)院業(yè)務考核指標
利用信息化手段，可以將預算管理系統(tǒng)與醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)進行連接，實現(xiàn)跨系統(tǒng)的數(shù)據(jù)雙向讀取、自動加工、實時共享，將預算執(zhí)行控制點移至業(yè)務前端，推動財務、業(yè)務與預算流程一體化，構(gòu)建醫(yī)療運營全覆蓋的全面預算管理系統(tǒng)，從而實現(xiàn)內(nèi)部管理零死角。通過實時跟蹤和反饋業(yè)務活動的實際動態(tài)，幫助管理者全面掌握醫(yī)院的運營管理狀況，并通過系統(tǒng)整合數(shù)據(jù)分析和控制經(jīng)濟事項，提高決策的時效性，加大預算執(zhí)行和控制力度，從而提升醫(yī)院整體的運營管理水平。
在信息化手段的支持下，業(yè)財融合能夠幫助公立醫(yī)院實現(xiàn)財務與業(yè)務的聯(lián)通，全面預算管理借以從財務向業(yè)務延伸。業(yè)財融合模式下的全面預算管理通過打破信息壁壘，實時反饋運營結(jié)果和預算執(zhí)行狀況，在減少人為干預的同時，強化了預算各環(huán)節(jié)工作銜接與過程控制，增強了預算管控效能，為公立醫(yī)院規(guī)范化運行與可持續(xù)發(fā)展的實現(xiàn)起到重要作用。
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