-導(dǎo)讀
負(fù)面清單中不少違規(guī)問題發(fā)生在診療過程中，例如開具藥品、檢查等。傳統(tǒng)的事后抽查、反饋、考核、培訓(xùn)、改進(jìn)等存在嚴(yán)重的滯后性，當(dāng)問題被發(fā)現(xiàn)時，大多時候患者已經(jīng)出院，多數(shù)問題不可逆，對于醫(yī)院整體造成的損害無法彌補。
—— 編輯：CDSreport/王惠
近日，2024年國家醫(yī)療保障基金飛行檢查第四站啟動會在吉林省長春市召開。目前，國家醫(yī)?；痫w檢已陸續(xù)在河南、海南、浙江、吉林、遼寧等地展開，一般選取該省兩個城市4家定點醫(yī)療機構(gòu)和2家定點連鎖藥店，對2022年-2023年的醫(yī)?；鹗褂谩⒐芾砑坝嘘P(guān)內(nèi)控制度建設(shè)、實施等情況進(jìn)行檢查。
值得關(guān)注的是，今年飛檢工作新增了自查自糾環(huán)節(jié)。
《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《飛檢方案》）明確，要在全國范圍組織定點醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾，各省按照定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單，結(jié)合本地政策，組織轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾，形成自查自糾情況報告，退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?/strong>。
相比于國家飛行檢查的范圍，自查自糾的覆蓋面更廣——每家醫(yī)院。而院內(nèi)自查自糾的重點領(lǐng)域則在《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》（以下簡稱《整治方案》）劃出——對骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域，全面開展自查自糾，持續(xù)推進(jìn)問題整改。同時，這六大領(lǐng)域也是國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查的重點。
《飛檢方案》進(jìn)一步明確，醫(yī)療機構(gòu)需要通過自查自糾不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，若自查自糾認(rèn)真整改到位的，可以視情況考慮將來減少現(xiàn)場檢查頻次。而整改不認(rèn)真不到位的不僅要從嚴(yán)從重處理，還要作為監(jiān)管重點對象。
隨著醫(yī)?；饘ｍ椪魏惋w檢力度的加大，利用負(fù)面清單進(jìn)行自查自糾，在此過程中規(guī)范醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)行為，不僅是應(yīng)對醫(yī)保飛檢的必要舉措，也是醫(yī)療機構(gòu)變“被動監(jiān)管”為“主動管理”的關(guān)鍵契機。
針對自查自糾，國家醫(yī)保局梳理形成了六大領(lǐng)域違法違規(guī)問題清單，各地也在結(jié)合實際，實現(xiàn)問題清單本地化。例如，《甘肅省定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金負(fù)面清單（2024版）》就列出了六大類，共92項、135條。其中占比較多的違規(guī)類型是過度檢查、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、串換項目，以及將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。過度檢查主要集中在臨床檢驗類，出現(xiàn)最多的問題是“將針對特定科室、特定適應(yīng)癥的檢查項目作為常規(guī)檢查，向大多數(shù)患者普遍開展并收費。”例如，非風(fēng)濕免疫疾病和結(jié)締組織疾病患者普遍開具抗鏈球菌溶血素O(ASO)測定、類風(fēng)濕因子(RF)測定，無指征普查甲型肝炎抗體(抗HAV)測定、戊型肝炎抗體測定(Anti-HEV)等。心血管內(nèi)科類中重復(fù)收費共18條，占比40.9%。例如某患者診斷為消化道出血，2023年4月在消化內(nèi)科住院期間進(jìn)行收取“植入式給藥裝置護(hù)理”項目費用的同時，收取“靜脈輸液”項目費用。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)診療目錄》植入式給藥裝置護(hù)理項目內(nèi)涵，不得同時收取靜脈置管護(hù)理和靜脈輸液，該操作構(gòu)成重復(fù)收費。超標(biāo)準(zhǔn)收費中出現(xiàn)較多的問題是未按照診療項目的計價單位，例如《醫(yī)療機構(gòu)診療目錄》規(guī)定，蠟療計價單位為日，某醫(yī)院為患者住院15天，收取17次蠟療費用，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費。一些超標(biāo)準(zhǔn)收費也與診療規(guī)范相關(guān)，例如某醫(yī)院在護(hù)士站進(jìn)行抗腫瘤化療藥物/腸外營養(yǎng)液集中配置操作，收取抗腫瘤化療藥物/腸外營養(yǎng)液集中配置費用。而根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)診療目錄》抗腫瘤化療藥物/腸外營養(yǎng)液集中配置項目內(nèi)涵，需在集中配液中心進(jìn)行對抗腫瘤化療藥物或腸外營養(yǎng)液的配置，該操作未按照診療規(guī)范進(jìn)行抗腫瘤化療藥物/腸外營養(yǎng)液集中配置操作，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費。康復(fù)類中“將不屬于醫(yī)保支付范圍的納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算”違規(guī)情況較多，共15條，占75%。例如某醫(yī)院對腦?；颊咴谝淮巫≡浩陂g開展吞咽功能障礙檢查6次，醫(yī)保支付6次，其中3次超出醫(yī)保限定支付條件。從以上示例可以看出，不少違規(guī)問題多在診療過程中發(fā)生，例如開具藥品、檢查等。傳統(tǒng)人工核查模式主要以事后抽查、反饋、考核、培訓(xùn)、改進(jìn)等常規(guī)機制運行，整個過程中存在著嚴(yán)重的滯后性，當(dāng)問題被發(fā)現(xiàn)時，大多時候患者已經(jīng)出院，多數(shù)問題不可逆，對于醫(yī)院整體造成的損害無法彌補。
單純依靠院內(nèi)醫(yī)保審核人員，根據(jù)藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合適應(yīng)癥、使用量、年齡、性別等問題進(jìn)行醫(yī)保違規(guī)問題審核，在審核量不大時或可滿足基金監(jiān)管要求。但是隨著國家逐份審核的要求，院內(nèi)就醫(yī)規(guī)模的擴大，享受待遇人次和醫(yī)療費用的持續(xù)增加，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門需審核的醫(yī)保單據(jù)數(shù)量以及難度也隨之劇增，傳統(tǒng)的人工方式由于缺乏資源、效率、手段、模式等無法實現(xiàn)院內(nèi)醫(yī)保單據(jù)的全量審核，無法滿足新模式下醫(yī)保基金的管理需求。
CDSreport注意到，在國家醫(yī)保局近日分享的主動規(guī)范醫(yī)保基金使用案例中，均提到了借助信息化工具進(jìn)行醫(yī)保基金監(jiān)管。例如，利用AI技術(shù)構(gòu)建智能醫(yī)保審核系統(tǒng)，基于豐富的醫(yī)保飛檢審核規(guī)則庫在醫(yī)療行為和收費出院的過程中，對醫(yī)保拒付風(fēng)險、不合規(guī)收費風(fēng)險等進(jìn)行實時、全程監(jiān)控與預(yù)警，促進(jìn)臨床規(guī)范開展診療行為，合理使用醫(yī)保基金。各地醫(yī)療機構(gòu)可借助醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，建立全面、本地化、動態(tài)、標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則庫，通過AI工具審核，實現(xiàn)包含醫(yī)保拒付以及負(fù)面清單在內(nèi)的全維度審核與監(jiān)控。一些醫(yī)院為完善醫(yī)保管理體系，成立了院內(nèi)醫(yī)保管理委員會和醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理委員會，通過每月數(shù)據(jù)自檢形成發(fā)現(xiàn)問題、反饋問題、糾正問題的良性循環(huán)。其中的關(guān)鍵在于，運用智能醫(yī)保審核系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析平臺實時統(tǒng)計反饋臨床診療行為分析。CDSreport調(diào)研的智能醫(yī)保審核系統(tǒng)中，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析上可針對整體違規(guī)行為、醫(yī)保拒付違規(guī)、飛檢違規(guī)等維度，分別從科室、醫(yī)療組、醫(yī)生等細(xì)分項目進(jìn)行違規(guī)分析，提供違規(guī)金額、違規(guī)病例數(shù)、違規(guī)次數(shù)、違規(guī)金額占比、違規(guī)患者占比等詳細(xì)數(shù)據(jù)。詳細(xì)的數(shù)據(jù)分析可支持院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保處、科室管理員了解院內(nèi)、科室等層面重點存在的問題，以及改進(jìn)結(jié)果的趨勢等，進(jìn)行高效決策。隨著飛檢范圍越來越大，利用智能醫(yī)保審核系統(tǒng)可輔助醫(yī)院建立涵蓋事中事后一體化的醫(yī)保智能監(jiān)管流程將自查自糾日?；?，不僅可提升醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)控能力與效率，減少醫(yī)院飛檢罰款等風(fēng)險的發(fā)生，同時也助力醫(yī)院做好DRG/DIP控費管理。
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