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● 首先，醫(yī)院應(yīng)該構(gòu)建以患者為中心的二級(jí)組織、三個(gè)層面的組織體系，將標(biāo)準(zhǔn)化管理職能賦予醫(yī)院的各級(jí)質(zhì)量管理組織，明確界定每級(jí)質(zhì)量管理組織在醫(yī)院管理中的層級(jí)、定位和職責(zé)范圍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理的“立體化”模型。

● 其次，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并及時(shí)修訂完善。建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、監(jiān)督有力的質(zhì)量與安全管理制度體系。

● 此外，醫(yī)療質(zhì)量管理具有專業(yè)和管理雙重屬性，醫(yī)院應(yīng)建立多元化的質(zhì)量管理培訓(xùn)體系，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。

● 質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控系統(tǒng)：成立數(shù)據(jù)管理小組，通過(guò)各部門以及臨床醫(yī)技科室人員共同參與，根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、現(xiàn)場(chǎng)檢查部分要求，以及公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)等要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)溯源，梳理數(shù)據(jù)目錄清單，建立指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，保證數(shù)據(jù)采集的準(zhǔn)確性和可靠性。

● 質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系：制定醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與病人安全管理計(jì)劃，質(zhì)量考評(píng)細(xì)則及年度優(yōu)先級(jí)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目計(jì)劃。院級(jí)考核組以監(jiān)測(cè)指標(biāo)為抓手，環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量，評(píng)價(jià)結(jié)果形成質(zhì)量與安全報(bào)告，通過(guò)委員會(huì)審議下發(fā)。科室質(zhì)控小組按照工作流程落實(shí)每月質(zhì)控，召開科室質(zhì)控例會(huì)，對(duì)監(jiān)測(cè)過(guò)程中存在問(wèn)題進(jìn)行討論分析，重要問(wèn)題報(bào)各二級(jí)委員會(huì)解決。院領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室定期、不定期參加科室質(zhì)控例會(huì)，發(fā)揮統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)作用。

● 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)警體系：明確醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)定義、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理框架、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容，從不良事件數(shù)據(jù)庫(kù)、投訴糾紛數(shù)據(jù)庫(kù)和風(fēng)險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)取數(shù)據(jù)，作為識(shí)別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)，使用災(zāi)害脆弱性分析(HAV)，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)，制定相應(yīng)預(yù)案，通過(guò)培訓(xùn)、實(shí)地演練評(píng)估預(yù)案、修訂完善預(yù)案，達(dá)到有效的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理避免和控制醫(yī)療損害。

● 服務(wù)監(jiān)控體系：多渠道、多方位定期收集院內(nèi)(包括員工與患者滿意度)、院外對(duì)醫(yī)院服務(wù)意見和建議，主管部門對(duì)所收集的意見、建議和社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)結(jié)果進(jìn)行分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

● 建立閉環(huán)工作機(jī)制：各類會(huì)議的召開遵循有議題、有決策、有落實(shí)、有成效追蹤評(píng)價(jià)與反饋。臺(tái)賬資料管理，體現(xiàn)PDCA（P-寫你所做、D-做你所寫、C-檢查你做過(guò)的、A-糾正你做錯(cuò)的）。  

● 項(xiàng)目管理：各職能科室、主管部門針對(duì)醫(yī)院實(shí)際工作中存在的重點(diǎn)問(wèn)題與突出問(wèn)題，整合多部門資源，集中解決涉及多部門交叉、多科室協(xié)作、聯(lián)合解決的問(wèn)題，切實(shí)提高工作效率與管理水平。

如醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護(hù)理、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、藥學(xué)部門、臨床科室共同參與的多重耐藥菌管理項(xiàng)目及Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用的合理性。

● 質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目：各臨床、醫(yī)技科室圍繞科室級(jí)優(yōu)先級(jí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行項(xiàng)目改進(jìn)。如提高老年患者髖部骨折入院48h內(nèi)手術(shù)完成率。質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的系統(tǒng)工程，它貫穿每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一個(gè)部門、每一項(xiàng)工作。因此，醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)形成結(jié)構(gòu)完整、運(yùn)作有序、獨(dú)具特色的體系，才能使醫(yī)院達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。