摘 要 遠(yuǎn)程醫(yī)療作為一種新興的醫(yī)療服務(wù)模式，在慢性病管理領(lǐng)域發(fā)揮著日益重要的作用，它為醫(yī)患溝通打破時空限制，提升了溝通的便捷性。遠(yuǎn)程醫(yī)療依托的載體主要包括視頻咨詢、移動健康應(yīng)用等，可對慢性病患者進行個性化指導(dǎo)、提高患者治療依從性及治療滿意度。但仍面臨一些挑戰(zhàn)和局限性，如技術(shù)操作復(fù)雜性與患者適應(yīng)性不足等，未來需深度融合人工智能，促進多學(xué)科協(xié)作與社區(qū)聯(lián)動，從而全面提升慢性病患者與醫(yī)護團隊的溝通效率與精準(zhǔn)度。關(guān)鍵詞 遠(yuǎn)程醫(yī)療；醫(yī)患溝通；視頻咨詢；移動健康；可穿戴設(shè)備；老年人
據(jù)《健康中國行動（2019—2030年）》顯示［1］，我國慢性病老年患者達(dá)到1.8億人，增長速度不斷攀升，慢性病已經(jīng)成為威脅我國居民健康的首類問題。慢性病具有病程長、易復(fù)發(fā)、需長期治療與管理等特點［2］，這對傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。遠(yuǎn)程醫(yī)療作為一種新興的醫(yī)療服務(wù)模式，借助現(xiàn)代通信技術(shù)和信息技術(shù)，打破了時間和空間的限制，使患者能夠隨時隨地獲得醫(yī)療服務(wù)。在慢性病管理領(lǐng)域，遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)揮著日益重要的作用，它不僅可以提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，降低患者的就醫(yī)成本，還能有效改善患者的健康狀況［3］。慢性病患者需要長期與醫(yī)護人員進行互動，醫(yī)患溝通尤為重要。良好的醫(yī)患溝通能夠增強患者對治療的依從性，提高患者的滿意度，進而改善患者的健康結(jié)局。然而，在遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)患溝通的方式、內(nèi)容和效果與傳統(tǒng)面對面溝通存在差異。國外相關(guān)研究領(lǐng)域針對遠(yuǎn)程醫(yī)療在醫(yī)患溝通中的應(yīng)用進行了多項研究，國內(nèi)對該領(lǐng)域的關(guān)注尚處于起步階段。本研究從遠(yuǎn)程醫(yī)療在醫(yī)患溝通中的研究現(xiàn)狀、應(yīng)用形式、問題與挑戰(zhàn)及展望與思考方面進行綜述，以期引起醫(yī)護人員對慢性病患者就醫(yī)技術(shù)焦慮的持續(xù)關(guān)注，旨在為促進我國遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在慢性病患者醫(yī)患溝通中的發(fā)展和實踐提供參考。1 遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的概念
遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是信息通訊技術(shù)同醫(yī)療需求共同發(fā)展的產(chǎn)物，醫(yī)學(xué)專家不受時空的限制，跨區(qū)域開展醫(yī)療活動，最大限度地擴大醫(yī)療服務(wù)可及性、提高服務(wù)質(zhì)量、改善居民健康［4-5］。其核心目標(biāo)是通過技術(shù)手段優(yōu)化醫(yī)療資源分配，提升患者尤其是慢性病患者的可及性和連續(xù)性照護。研究［6］表明，通過實時視頻咨詢、遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備和數(shù)字化健康檔案，慢性病患者能夠更頻繁地與醫(yī)療團隊互動，從而改善治療依從性和健康結(jié)局。一項針對心力衰竭患者的隨機對照試驗［7］發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程監(jiān)測結(jié)合定期視頻隨訪可使患者的疾病自我管理能力、患者滿意度增高，且高于對照組。2 遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)患溝通中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀
國外在遠(yuǎn)程醫(yī)療對醫(yī)患溝通質(zhì)量方面的研究已較為深入，涉及患者滿意度測量及技術(shù)干預(yù)效果分析等領(lǐng)域。日本學(xué)者［8］采用由STEINE等［9］開發(fā)的患者體驗問卷評估患者對遠(yuǎn)程會診的滿意度，問卷包括5個維度：良好的交流體驗（4項條目）、短期結(jié)果（4項條目）、溝通障礙（4項條目）、情緒（4項條目）以及與輔助人員的關(guān)系（2項條目）。AKBAR等［10］開發(fā)了一份包含14個條目的研究問卷，用于調(diào)查遠(yuǎn)程醫(yī)療在線溝通的效果，該問卷包括兩個維度：一是通過計算機直接與醫(yī)生進行同步遠(yuǎn)程醫(yī)療；二是接受異步遠(yuǎn)程醫(yī)療，即患者在手機或計算機上預(yù)約，從而接收醫(yī)生的健康信息，醫(yī)生在電子健康應(yīng)用程序（App）中查看和評估患者的身體狀況。研究結(jié)果顯示，88.7%的患者支持通過手機接收預(yù)約健康信息。然而，如果許多患者使用遠(yuǎn)程醫(yī)療App，醫(yī)療保健提供者可能會因手動查看和響應(yīng)患者數(shù)據(jù)的工作量而不堪重負(fù)。此外，技術(shù)穩(wěn)定性被證實是影響溝通質(zhì)量的關(guān)鍵因素［11］。國內(nèi)相關(guān)研究起步較晚，近年來逐漸關(guān)注遠(yuǎn)程醫(yī)療在慢性病管理中的溝通效能、倫理困境等領(lǐng)域。LU等［12］對移動健康A(chǔ)pp的患者體驗測量發(fā)現(xiàn)，移動技術(shù)可以幫助改善醫(yī)患關(guān)系，使個人和醫(yī)護人員建立更有效的溝通渠道。李開璇等［13］利用App對老年高血壓患者進行遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測和定期線上會診，大大提高了血壓控制效果和患者依存性。遠(yuǎn)程醫(yī)療在為老年慢性病患者帶來便捷與高效服務(wù)的同時，也面臨患者維權(quán)困難、隱私易受侵害、監(jiān)管政策不完善等倫理挑戰(zhàn)，亟需從法律規(guī)范、數(shù)據(jù)保護、醫(yī)患教育與政策協(xié)同等方面構(gòu)建適老化的倫理保障機制［14］。總體而言，國內(nèi)外研究均表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療在提升慢性病患者溝通便利性的同時，需進一步優(yōu)化技術(shù)適配性并加強隱私保護。未來研究應(yīng)結(jié)合我國醫(yī)療資源分布不均的特點，開發(fā)本土化溝通工具，并探索針對不同慢性病類型的差異化干預(yù)策略。3 遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在慢性病患者醫(yī)患溝通中的應(yīng)用形式
視頻咨詢是遠(yuǎn)程醫(yī)療的核心應(yīng)用形式，通過實時音視頻交互，慢性病患者可直接與醫(yī)生或護理團隊溝通治療進展、藥物調(diào)整及生活方式建議。視頻咨詢的優(yōu)勢在于能夠部分還原面對面就診的非語言交流，增強醫(yī)患互動的真實感。有研究［15］表明，視頻咨詢能顯著提升患者的溝通滿意度，且患者更傾向于通過視頻獲得個性化的指導(dǎo)。一項針對慢性阻塞性肺疾病患者的隨機對照試驗［16］顯示，慢性阻塞性肺疾病患者知道醫(yī)務(wù)人員會遠(yuǎn)程密切關(guān)注自己，并根據(jù)病情變化及時指導(dǎo)和干預(yù)，這些顯著提高了患者的幸福感、安全感以及自我管理能力。移動健康應(yīng)用通過整合健康數(shù)據(jù)追蹤、用藥提醒和即時消息功能，支持慢性病患者與醫(yī)護團隊的高頻互動。其核心優(yōu)勢在于其便捷性和實時性?；颊呖呻S時記錄癥狀變化，并通過消息功能獲得即時指導(dǎo)。一項針對心力衰竭患者的研究［17］表明，使用移動應(yīng)用的患者在癥狀惡化時，與護士的互動增加，護士能夠為患者提供非正式教育以加強患者的自我管理實踐。國內(nèi)學(xué)者開發(fā)的“糖護士”App具有血糖數(shù)據(jù)自動同步和人工智能（AI）分析等功能，該App可定制個體化的管理方案、監(jiān)測血糖后的自動分析與建議、生成血糖數(shù)據(jù)的報告，從而督促患者主動參與到疾病的管理中來。此外，應(yīng)用內(nèi)置的用藥提醒功能可顯著提升患者的服藥依從性。一項針對2型糖尿病和高血壓患者的研究［18］顯示，82%的患者通過遠(yuǎn)程醫(yī)療了解服藥的重要性，92%的患者養(yǎng)成定期服藥或改變健康生活方式的新習(xí)慣。3.3 遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備與可穿戴技術(shù)
可穿戴設(shè)備能實時監(jiān)測患者的生理指標(biāo)，并通過云端平臺與醫(yī)護團隊共享數(shù)據(jù)。此類技術(shù)的核心價值在于數(shù)據(jù)驅(qū)動的主動干預(yù)。通過遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備，可以早期發(fā)現(xiàn)患者健康狀況的惡化，從而及時進行干預(yù)［19］。LIN等［20］使用一種專為患有癡呆癥或髖部骨折術(shù)后恢復(fù)期的老年人設(shè)計的智能背心，智能背心通過遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)幫助護士和家庭護理人員檢測被護理人員的活動情況，包括夜間起床、在浴室停留的時間、白天的靜止時間、離開住所以及日常活動。研究［21］發(fā)現(xiàn)，使用遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備的患者與醫(yī)生的溝通頻率增加，醫(yī)生可根據(jù)實時數(shù)據(jù)調(diào)整治療方案，患者感知到的醫(yī)療支持顯著增強。這種即時反饋機制不僅能提升溝通效率，還能減少并發(fā)癥風(fēng)險。社交媒體平臺為慢性病患者提供了與醫(yī)護人員及其他患者交流的空間。一項針對糖尿病患者的國外研究［22］發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)acebook群組中醫(yī)生定期發(fā)布的科普內(nèi)容能有效提升患者的健康知識水平，減少因信息不對稱引發(fā)的溝通障礙。國內(nèi)研究［23］顯示，通過微信建立的“慢病管理群”中，護士每日推送用藥提醒和飲食建議，協(xié)助患者及時解決問題，護患溝通效率提高，觀察組的護理滿意度高于對照組。在線社區(qū)的獨特優(yōu)勢在于其社交支持功能，患者可通過分享經(jīng)歷獲得情感共鳴，減輕疾病帶來的心理壓力。癌癥患者小程序中，病友的經(jīng)驗分享常被視作“非正式醫(yī)療建議”，補充了醫(yī)護團隊的官方指導(dǎo)［24］。4 遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在慢性病患者醫(yī)患溝通中存在的問題與挑戰(zhàn)
4.1 技術(shù)操作復(fù)雜性與患者適應(yīng)性不足
慢性病患者尤其是老年人群，在使用遠(yuǎn)程醫(yī)療工具時面臨明顯的技術(shù)操作障礙。老年糖尿病患者可能由于年齡增長導(dǎo)致的認(rèn)知功能下降，使得他們對新技術(shù)的接受度和學(xué)習(xí)能力不如年輕人［25］，無法獨立完成視頻咨詢或數(shù)據(jù)上傳。此外，網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定導(dǎo)致視頻卡頓或數(shù)據(jù)同步失敗，會進一步削弱患者信任。建議未來簡化界面功能，采用大字體、高對比度配色，減少冗余信息；采用多模態(tài)技術(shù)支持，結(jié)合語音助手輔助操作，降低文字輸入門檻；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期開展遠(yuǎn)程工具使用培訓(xùn)，并配備志愿者“一對一”指導(dǎo)。遠(yuǎn)程醫(yī)療依賴數(shù)字化交互，導(dǎo)致醫(yī)患間非語言交流大幅減少。研究［26］發(fā)現(xiàn)，慢性病患者對視頻咨詢的滿意度僅為62%，遠(yuǎn)程醫(yī)療可以提供給患者實用工具和一致的信息，這可能有助于患者更好地理解和管理自己的病情。然而，如果視頻咨詢中醫(yī)生的表情不清晰，可能會影響患者對醫(yī)生建議的理解和信任，從而影響病情管理［27］。例如，在糖尿病管理中，患者通過文字描述“頭暈”時，醫(yī)生可能因無法觀察面色或步態(tài)而誤判低血糖風(fēng)險。此外，語音通話中語調(diào)變化的缺失也可能導(dǎo)致醫(yī)患誤解，例如患者誤判醫(yī)生的緊迫性建議。未來可以使用增強現(xiàn)實（AR）技術(shù)，通過AR眼鏡或高分辨率攝像頭捕捉患者微表情，輔助醫(yī)生診斷；采用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模板，制定癥狀描述清單，以減少信息遺漏；混合溝通模式，結(jié)合視頻咨詢與電話隨訪，補充非語言信息缺失場景。4.3 數(shù)據(jù)隱私與安全風(fēng)險
慢性病患者對健康數(shù)據(jù)泄露的擔(dān)憂顯著影響其溝通意愿。一項針對中國城市患者的調(diào)查［28］顯示，多數(shù)受訪者因擔(dān)心隱私問題拒絕使用健康監(jiān)測App?？纱┐髟O(shè)備的云端數(shù)據(jù)存儲被部分患者視為“不可控風(fēng)險源”［29］，尤其在農(nóng)村地區(qū)［30］，數(shù)據(jù)安全意識薄弱加劇了這一問題。此外，第三方平臺的數(shù)據(jù)濫用案例進一步降低了患者信任［31］。建議使用區(qū)塊鏈加密技術(shù)，采用去中心化存儲方案，確保數(shù)據(jù)傳輸與存儲的安全性；同時給予用戶數(shù)據(jù)控制權(quán)，允許患者自主管理歷史記錄。4.4 文化差異與傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣沖突
老年患者及特定文化背景群體對遠(yuǎn)程醫(yī)療的接受度較低。老年人的認(rèn)知衰退與運動機能障礙（如視聽能力下降、記憶功能退化及軀體活動受限）削弱其習(xí)得數(shù)字化技術(shù)的能力，導(dǎo)致他們在應(yīng)對環(huán)境變遷時面臨適應(yīng)困境。當(dāng)罹患重度神經(jīng)退行性疾?。ㄈ绨柎暮Ｄ。┗驀?yán)重肢體功能障礙時，患者將完全喪失在遠(yuǎn)程醫(yī)療等數(shù)字健康服務(wù)中自主參與的能力［15］。其次，在慢性腎病管理中，家屬常代述病情，而遠(yuǎn)程工具難以支持多人協(xié)作溝通。此外，部分患者認(rèn)為遠(yuǎn)程溝通缺乏儀式感，無法建立對醫(yī)生的信任［31］。建議開發(fā)“家屬陪同視頻”功能，允許多方同時參與咨詢；社區(qū)混合護理試點，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置遠(yuǎn)程醫(yī)療終端，由護士協(xié)助患者完成線上溝通；文化敏感性培訓(xùn)，對醫(yī)護人員進行跨文化溝通培訓(xùn)，尊重患者傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣。未來，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的核心發(fā)展方向在于深度融合人工智能、物聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)分析，以提升慢性病患者與醫(yī)護團隊的溝通效率與精準(zhǔn)度。AI驅(qū)動的自然語言處理技術(shù)可實時分析患者語音或文字描述的癥狀，自動生成結(jié)構(gòu)化報告供醫(yī)生參考，減少信息遺漏［32］。同時，物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備能夠?qū)崟r同步患者的生理數(shù)據(jù)與用藥記錄，醫(yī)生可通過云端平臺快速識別異常并主動干預(yù)［33］。此外，虛擬現(xiàn)實（VR）技術(shù)的應(yīng)用可能重塑醫(yī)患互動場景。慢性疼痛患者可通過VR環(huán)境模擬面對面就診，醫(yī)生在虛擬空間中展示3D解剖模型以解釋病情，增強患者的理解與信任［34］。然而，技術(shù)整合需解決設(shè)備兼容性與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化問題，避免因系統(tǒng)碎片化增加操作復(fù)雜度?？刹扇∫韵侣窂酵苿蛹夹g(shù)創(chuàng)新，國家層面布局，加快推進“智能醫(yī)療協(xié)同計劃”，重點攻關(guān)自然語言處理在醫(yī)患溝通場景的精準(zhǔn)適配問題。5.2 政策優(yōu)化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)
當(dāng)前，遠(yuǎn)程醫(yī)療在溝通質(zhì)量監(jiān)管方面存在法律空白。中國尚未明確界定“遠(yuǎn)程溝通責(zé)任歸屬”，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛中責(zé)任認(rèn)定困難。同時，國內(nèi)尚無遠(yuǎn)程溝通質(zhì)量評估體系，涵蓋技術(shù)穩(wěn)定性、信息完整性和患者滿意度等指標(biāo)。在醫(yī)保政策層面，現(xiàn)行按次付費模式難以體現(xiàn)遠(yuǎn)程溝通的價值。建議推廣“按效果付費”機制，例如，將慢性病患者的長期依從性與醫(yī)生績效掛鉤，激勵醫(yī)護團隊優(yōu)化溝通策略［31］。此外，需統(tǒng)一遠(yuǎn)程服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，避免因價格混亂降低患者信任。建議從政策規(guī)范與服務(wù)體系兩個維度完善遠(yuǎn)程醫(yī)療定價機制。政府出臺相關(guān)法規(guī)，明確技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與法律責(zé)任；試點“慢性病遠(yuǎn)程管理醫(yī)保包”，覆蓋視頻咨詢、數(shù)據(jù)監(jiān)測等核心服務(wù)。5.3 人文關(guān)懷與患者賦權(quán)
技術(shù)工具的高效性不應(yīng)掩蓋醫(yī)療的人文本質(zhì)。研究［35］表明，慢性病患者對遠(yuǎn)程溝通的滿意度不僅依賴技術(shù)性能，更取決于醫(yī)護人員的共情能力與溝通技巧。例如，在糖尿病管理中，醫(yī)生通過視頻咨詢時主動詢問患者的生活困擾，可顯著提升患者的參與感。未來需通過培訓(xùn)強化醫(yī)護人員的“遠(yuǎn)程溝通勝任力”，包括情感識別［36］、簡明表達(dá)［37］和跨文化適應(yīng)能力［38］?；颊呓逃瑯雨P(guān)鍵，建議開發(fā)互動式健康教育模塊，幫助慢性病患者掌握自我管理技能，減少對醫(yī)護團隊的過度依賴。5.4 多學(xué)科協(xié)作與社區(qū)聯(lián)動
慢性病管理涉及醫(yī)療、護理、心理和社會支持等多維度需求，單一遠(yuǎn)程工具難以全面覆蓋。終末期腎病患者需同時與醫(yī)生、營養(yǎng)師和心理醫(yī)生協(xié)作［39］，而現(xiàn)有平臺多為垂直領(lǐng)域服務(wù)，缺乏橫向整合。未來可構(gòu)建“一站式”協(xié)作平臺，支持多角色協(xié)同工作交流，醫(yī)生開具處方后，系統(tǒng)自動分配藥師、護士和社工。隨著AI、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療在慢性病管理中應(yīng)用漸廣。它為醫(yī)患溝通打破時空限制，提升溝通便捷性。雖然目前對影響患者感知醫(yī)患溝通質(zhì)量的研究尚在積累階段，但從長遠(yuǎn)來看，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在改善醫(yī)患溝通深度與頻度上潛力巨大。后續(xù)仍需開展多維度、大樣本研究，挖掘該技術(shù)在優(yōu)化慢性病患者醫(yī)患溝通感知方面的更多價值。作者貢獻聲明
唐文文：論文構(gòu)思、資料檢索，論文撰寫、修訂；蔚婷婷：文獻查詢、資料整理；楊陸：選題、文章結(jié)構(gòu)確定，稿件修改
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